子長(zhǎng)縣地處陜北黃土高原、革命圣地延安，轄8鎮(zhèn)1個(gè)街道辦事處，總?cè)丝?7.3萬(wàn)人。2006年新一屆縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)班子上任后，在加快推動(dòng)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，把改善和保障民生列入重要議事日程、作為首要任務(wù)，在逐步解決群眾“吃水難、上學(xué)難、住房難、就業(yè)難”問(wèn)題后，集中精力、聚集財(cái)力，竭盡所能在解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題上下大工夫、作大文章。

 

　　子長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革起始于2008年，切入點(diǎn)是創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”的公立醫(yī)院改革，針對(duì)的就是看病難、看病貴的問(wèn)題，比2009年國(guó)家出臺(tái)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)早了10個(gè)月，與意見(jiàn)所要解決的問(wèn)題和目標(biāo)要求基本一致。

 

　　既是革命老區(qū)，也是貧困山區(qū)，自然條件差、群眾生活不富裕是子長(zhǎng)最大的縣情實(shí)際，特別是看病難、看病貴問(wèn)題尤為突出。2006年全縣農(nóng)民人均純收入僅為2407元，而一例闌尾炎手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用高達(dá)3000多元，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象較為普遍。2007年縣上通過(guò)大量前期考察、調(diào)研和分析得知，所謂的“看病難、看病貴”，在縣域范圍內(nèi)更多地表現(xiàn)在看病貴問(wèn)題上，群眾因“貴”掏不起錢而“難”?？床≠F則主要體現(xiàn)在藥價(jià)虛高、檢查費(fèi)用高和大處方等方面，究其緣由，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制和政府投入缺位是其主要根源。

 

　　找準(zhǔn)癥結(jié)后，縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)班子充分認(rèn)識(shí)到，解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，既是老區(qū)人民的迫切需要和強(qiáng)烈愿望，也是踐行科學(xué)發(fā)展觀的必然要求，更是黨委政府責(zé)無(wú)旁貸的重要責(zé)任。面對(duì)現(xiàn)實(shí)，縣委縣政府主動(dòng)作為、盡力而為，堅(jiān)定維護(hù)群眾健康就是發(fā)展生產(chǎn)力、降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)就是增加群眾收入的理念，以寧肯少上幾個(gè)項(xiàng)目，也要把群眾健康大事辦好的毅力和勇氣，在2008年6月1日，全面打響深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)戰(zhàn)和持久戰(zhàn)。

 

 

　　公立醫(yī)院改革是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的軸心。子長(zhǎng)縣在推進(jìn)公立醫(yī)院改革上，以強(qiáng)化政府投入為保障，以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為突破口，以建立平價(jià)醫(yī)療服務(wù)體系為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以綜合施策為方法，創(chuàng)新不變公益本色、改革不忘為民宗旨，確保以公立醫(yī)院為核心的各級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的健康良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

 

　　政府主導(dǎo)、財(cái)政保障，凸顯公立醫(yī)院公益性質(zhì)。政府投入缺位是造成群眾看病難看病貴的重要原因。縣上“七法”并重，創(chuàng)新啟動(dòng)“平價(jià)醫(yī)院”創(chuàng)建工作。取消了15%的藥品加成，零差率銷售，醫(yī)院因此形成的減收由財(cái)政補(bǔ)貼。下調(diào)CT、彩超等大型檢查費(fèi)用15%；把全縣公立醫(yī)院由差額單位改為全額預(yù)算單位，將過(guò)去財(cái)政對(duì)醫(yī)院70%的工資改為100%核發(fā)；將醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算，縣財(cái)政每年安排190萬(wàn)元公立醫(yī)院人才獎(jiǎng)勵(lì)基金；縣醫(yī)院歷史債務(wù)由財(cái)政統(tǒng)一打包，2013年10月已全部還清；醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新由財(cái)政負(fù)擔(dān)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政每院每年定額補(bǔ)貼8-10萬(wàn)元，并安排60萬(wàn)元的優(yōu)秀院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)資金；財(cái)政每年列支400萬(wàn)元重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)。醫(yī)改8年，縣財(cái)政累計(jì)投入醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)資金9.74億元，占財(cái)政總支出比例年均8.7%，年均增幅27.2%。2015年全縣醫(yī)改支出2400萬(wàn)元，占當(dāng)年醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)總支出的8.6%，占縣財(cái)政總支出的1.4%?？偼顿Y1.2億元的縣醫(yī)院新門診住院綜合樓投入使用，投資6200萬(wàn)元的中醫(yī)院遷建項(xiàng)目開(kāi)工建設(shè)，投資2400萬(wàn)元的婦幼保健院和衛(wèi)生監(jiān)督綜合樓建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)入招標(biāo)階段。累計(jì)投資3660萬(wàn)元，建成7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診住院樓，新建標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室33個(gè)。投資480萬(wàn)元為中醫(yī)院購(gòu)置了16排CT，投資1200萬(wàn)元為縣醫(yī)院購(gòu)置了64排螺旋CT，投資660多萬(wàn)元為所有衛(wèi)生院配備了生化分析儀、中醫(yī)藥、救護(hù)車等設(shè)備，為4個(gè)中心衛(wèi)生院購(gòu)置了DR，累計(jì)投入800萬(wàn)元建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)?？沙掷m(xù)投入的財(cái)政保障機(jī)制，使公立醫(yī)院回歸了公益本位。

 

　　集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送，改革醫(yī)藥購(gòu)銷體系。以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的缺陷和虛高藥價(jià)是造成群眾看病貴的主要原因。針對(duì)這一頑疾，縣上“三措”聯(lián)動(dòng)，持續(xù)扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥購(gòu)銷體系改革。2009年6月率先在全國(guó)建立了藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送制度，通過(guò)“三競(jìng)一議”確定了1家實(shí)力雄厚的國(guó)有企業(yè)，負(fù)責(zé)全縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送工作，以大額團(tuán)購(gòu)換取藥品最低價(jià)，實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄、價(jià)格、質(zhì)量、采購(gòu)、配送和結(jié)賬的“六統(tǒng)一”，使藥品價(jià)格總體下降40%，各類耗材、試劑下降15%，高值耗材下降25%；建立了基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，實(shí)現(xiàn)了省藥品“三統(tǒng)一”目錄全覆蓋，配送目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，目前縣級(jí)目錄達(dá)975個(gè)品種1528個(gè)品規(guī)，價(jià)格較“三統(tǒng)一”目錄低17.6%，鄉(xiāng)級(jí)目錄795個(gè)品種1650個(gè)品規(guī)，價(jià)格較“三統(tǒng)一”目錄低15.17%；嚴(yán)把貨款集中支付關(guān)，采購(gòu)貨款由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月轉(zhuǎn)入配送中心專戶，配送中心根據(jù)合同約定及時(shí)轉(zhuǎn)入配送企業(yè)賬戶。2015年全縣集中采購(gòu)藥品3000萬(wàn)元，可減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)1200多萬(wàn)元，基本藥物配送率和使用率保持在95%和85%以上，藥占比從改革前的61.3%下降到27.5%，切斷了醫(yī)藥廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈條，一舉使藥價(jià)應(yīng)聲而落。

 

　　結(jié)對(duì)幫扶、上下協(xié)作，增強(qiáng)發(fā)展活力。優(yōu)秀人才短缺、醫(yī)療技術(shù)薄弱一直是制約縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出難題。對(duì)此，縣上牢牢抓住省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院的機(jī)遇，加大外引內(nèi)聯(lián)、上下協(xié)作力度，千方百計(jì)引進(jìn)省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，形成了省市三級(jí)醫(yī)院幫扶縣級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室的縣鎮(zhèn)村一體化醫(yī)療服務(wù)格局。2010年以來(lái)，縣醫(yī)院先后與北大三院、省人民醫(yī)院、西安交大二附院等建立了協(xié)作幫扶關(guān)系，與解放軍第二炮兵醫(yī)院建立了免費(fèi)“網(wǎng)上遠(yuǎn)程專家會(huì)診”系統(tǒng)，想方設(shè)法爭(zhēng)取省市三級(jí)醫(yī)院知名專家教授30多批100多人團(tuán)隊(duì)，到縣長(zhǎng)期開(kāi)展坐診、手術(shù)、教學(xué)等工作，幫助縣醫(yī)院發(fā)展了5個(gè)重點(diǎn)科室，開(kāi)展了20多項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，平均每天有8名以上的省級(jí)三級(jí)醫(yī)院專家坐診，讓廣大群眾在縣域內(nèi)就可享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)在全省首創(chuàng)科室?guī)头龉步Ｊ?，縣醫(yī)院神經(jīng)外科與延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科建立科室協(xié)作關(guān)系，提升了科室整體醫(yī)療技術(shù)水平；組建了以縣醫(yī)院、中醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，實(shí)施一體化管理，打造了4個(gè)醫(yī)療副中心，帶動(dòng)周邊其它衛(wèi)生院發(fā)展，初步形成了農(nóng)村“四點(diǎn)四片區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新布局，有力促進(jìn)了分級(jí)診療工作。依托縣醫(yī)院建立了縣域醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程會(huì)診等7個(gè)共享中心，達(dá)到了與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查檢驗(yàn)資源共享、診斷結(jié)果互通互認(rèn)的目的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年住院2536人，占全縣住院人次的18.6%，2015年住院8308人，占全縣住院人次的20.7%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室實(shí)施“八統(tǒng)一、兩獨(dú)立”管理，村醫(yī)實(shí)行院聘村用，協(xié)議管理，按績(jī)效考核取酬，筑牢了農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底，形成了外加推力、內(nèi)增動(dòng)力、分工協(xié)作、互利共贏的新機(jī)制。

 

　　質(zhì)量第一、安全為要，創(chuàng)建多元化監(jiān)管機(jī)制。對(duì)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、管理和醫(yī)務(wù)人員，建立以目標(biāo)責(zé)任制、崗位責(zé)任制為核心的監(jiān)督機(jī)制，健全以政府、社會(huì)、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)督主體的四級(jí)網(wǎng)絡(luò)，保證了公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)范有序開(kāi)展。實(shí)行院長(zhǎng)行政大查房，每月召開(kāi)中層干部會(huì)議，對(duì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)分析，對(duì)門診處方合格率、病歷質(zhì)量、抗生素使用率、藥占比及檢查占比等指標(biāo)通報(bào)排名，以排名結(jié)果兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。建立責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療責(zé)任糾紛（事故）造成的賠償，按照3：3：3的比例，由醫(yī)院、科室、個(gè)人共同承擔(dān)賠付責(zé)任。開(kāi)設(shè)急救急診綠色通道，對(duì)急危重患者實(shí)行“先就診、后掛號(hào)，先搶救、后交費(fèi)，先住院、后辦手續(xù)”的“三先三后”制度，確保危重病人得到及時(shí)救治。

 

　　科學(xué)考核、優(yōu)化管理，推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。精細(xì)化管理是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障?？h財(cái)政投入足額到位、以藥養(yǎng)醫(yī)之風(fēng)明顯遏制后，如何實(shí)現(xiàn)“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的公立醫(yī)院改革目標(biāo)，事關(guān)醫(yī)改成敗。基于此，縣上從破除體制機(jī)制束縛入手，采取六項(xiàng)措施，不斷深化公立醫(yī)院內(nèi)部改革。深入推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，成立了由縣上主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)綱的公立醫(yī)院管委會(huì)，組建了理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，構(gòu)建了規(guī)范高效的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制；破解編制束縛難題，將全縣床位由696張?jiān)黾拥?16張，人員編制由1991年核定的657名增加到1073名，是全縣23年來(lái)的首次調(diào)整，目前空編357名，為引進(jìn)人才留下足夠空間；落實(shí)了衛(wèi)生系統(tǒng)用人自主權(quán)，公立醫(yī)院引進(jìn)優(yōu)秀人才，由醫(yī)院在編制限額內(nèi)自主引進(jìn)。2010年以來(lái)累計(jì)招聘醫(yī)學(xué)類本科生278人，是醫(yī)改前招聘總和的4倍，專業(yè)技術(shù)人員比例達(dá)到86%，系統(tǒng)內(nèi)人員調(diào)配由衛(wèi)生局在編制限額內(nèi)自行調(diào)整。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新招人員采取“縣招鎮(zhèn)用、身份留人”的辦法，編制上掛縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)政給予比縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類人員高出15%的工資補(bǔ)助，服務(wù)年限達(dá)到5年的優(yōu)秀人員，可直接回縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。在中專以上臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中招聘24名村醫(yī)，財(cái)政對(duì)規(guī)范化村衛(wèi)生室村醫(yī)每人每年補(bǔ)助300元養(yǎng)老保險(xiǎn)金；建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效薪酬分配制度，推行了以全員聘任制為核心的人事制度改革，醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)了由身份管理向崗位管理、單位用人向合同用人的轉(zhuǎn)變。通過(guò)3次調(diào)整，把崗位工資與績(jī)效工資的比例由“七三制”過(guò)渡到“六四制”，再過(guò)渡到“四六制”。同時(shí)為消除部分科室和醫(yī)護(hù)人員的盲目逐利行為，推行了績(jī)效薪酬當(dāng)量考核制，就是依據(jù)患者病情復(fù)雜及危重程度、技術(shù)難度和診療效率確定病種分值，按當(dāng)量分值考核發(fā)放績(jī)效薪酬。推行差距控制管理，設(shè)定了差距控制紅線，同科室醫(yī)生績(jī)效工資最大差距為5000元、護(hù)士3000元，超出部分遞次減扣，使醫(yī)務(wù)人員的收入差距嚴(yán)格控制在3-5倍之間，既拉大了收入差距，又兼顧了多數(shù)職工的利益，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；健全完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，每年將醫(yī)院收支節(jié)余部分的40%用于正常運(yùn)轉(zhuǎn)、30%用于效益工資、30%用于發(fā)展基金，奠定醫(yī)院事業(yè)可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)。推行財(cái)務(wù)分類分項(xiàng)目全成本核算制度，房屋按所占面積采取成本分?jǐn)偡ㄓ?jì)提折舊，固定資產(chǎn)按服務(wù)年限直線分配法計(jì)提折舊，新增醫(yī)療設(shè)備按盈利多少階梯分配法逐月計(jì)提折舊，大大增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的成本意識(shí)和節(jié)約意識(shí)?？h醫(yī)院在新樓投用、水電暖等運(yùn)行成本猛增的情況下，整體運(yùn)行成本不增反降，2013年首次實(shí)現(xiàn)扭虧為盈，2015年業(yè)務(wù)收入達(dá)到1.08億元，管理成本卻同比下降15%。2014年至今，縣醫(yī)院依靠自身積累，相繼投入各類醫(yī)療裝備1357萬(wàn)元，更新基礎(chǔ)設(shè)施1400萬(wàn)元，完成設(shè)施維修600余萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了由依靠外部“輸血”生存到依靠自我“造血”發(fā)展的歷史性轉(zhuǎn)變。

 

　　以文化人、厚培醫(yī)德，重塑為民服務(wù)新形象。文化建設(shè)是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的靈魂。縣上堅(jiān)持“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，深入踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，緊緊圍繞“質(zhì)量致勝、服務(wù)致強(qiáng)”的發(fā)展理念，全方位培育打造確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的精神文化、管理文化、行為文化、廉政文化、環(huán)境文化，著力在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)改善、便民惠民服務(wù)等方面尋求突破，連續(xù)推出48項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、15項(xiàng)控費(fèi)規(guī)定、35條便民惠民新舉措，實(shí)實(shí)在在造福全縣百姓，贏得了人民群眾的交口稱贊，2015年在全縣行風(fēng)測(cè)評(píng)中群眾滿意度達(dá)98%。

 

 

　　堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”方針是保證衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的治本之策。子長(zhǎng)縣在深入有序推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，按照“小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣、預(yù)防在基層”和“把90%的病人留在縣域內(nèi)就診”的公立醫(yī)院改革目標(biāo)，著力加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的精細(xì)化管理，構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)、無(wú)縫銜接的大衛(wèi)生服務(wù)格局，有效促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

 

　　外引內(nèi)聯(lián)、提質(zhì)增能，創(chuàng)新城鄉(xiāng)一體化人才培養(yǎng)機(jī)制。優(yōu)秀人才短缺、醫(yī)療技術(shù)薄弱一直是制約縣域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出難題?？h上始終把醫(yī)療人才培養(yǎng)作為衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的生命線，制定了五年人才培養(yǎng)規(guī)劃和年度實(shí)施計(jì)劃，不斷強(qiáng)化縣鎮(zhèn)村三個(gè)層次人才培養(yǎng)。縣級(jí)醫(yī)院科主任每5年必須接受三級(jí)醫(yī)院半年以上培訓(xùn)，副主任醫(yī)師每3年必須接受三級(jí)醫(yī)院一年以上培訓(xùn)，全體護(hù)理人員必須到省市三級(jí)醫(yī)院接受半年到一年以上輪訓(xùn)，目前累計(jì)在三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)輪訓(xùn)醫(yī)護(hù)骨干263人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員每5年必須到縣級(jí)醫(yī)院參加不少于半年輪訓(xùn)，2015年輪訓(xùn)42人。村醫(yī)每季度定期接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和專業(yè)技能的不斷提升，全縣門診、住院人次由此呈翻番式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率由2007年的33.6%下降到目前的13.6%，緩解了醫(yī)療技術(shù)人才不足的突出難題，從源頭上遏制了轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率居高不下的態(tài)勢(shì)。

 

　　網(wǎng)格管理、簽約服務(wù)，構(gòu)建預(yù)防為主的大衛(wèi)生服務(wù)格局。覆蓋城鄉(xiāng)、不留死角的優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)是構(gòu)建大衛(wèi)生格局的重要舉措?？h上立足夯實(shí)基礎(chǔ)硬實(shí)力，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)積極性，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效之法。首先是加強(qiáng)服務(wù)陣地建設(shè)，所有托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校均設(shè)置了保健室。嚴(yán)格落實(shí)專病專策，在縣醫(yī)院設(shè)立了傳染病隔離治療病區(qū)，建成了疾控中心實(shí)驗(yàn)室，完成了婦保所生化實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建成了1個(gè)省級(jí)、3個(gè)市級(jí)示范接種門診和2個(gè)數(shù)字化接種門診。成立了衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，新設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬4個(gè)服務(wù)站。其次是實(shí)行網(wǎng)格化管理。按照“簽約服務(wù)、責(zé)任到人、掛牌公示、上門服務(wù)”的要求，組建了由醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、村醫(yī)組成的公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)，實(shí)行劃片管理，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期到所屬村莊、社區(qū)、家庭開(kāi)展巡回診療、慢病隨訪等服務(wù)，簽約率達(dá)91%。再次是建立督導(dǎo)督查機(jī)制?？h主管部門組建公共衛(wèi)生服務(wù)考核督導(dǎo)隊(duì)，縣級(jí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位成立公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)隊(duì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)，分級(jí)分層開(kāi)展對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的精細(xì)化考評(píng)，確保了公共衛(wèi)生考核的精確公正、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的精準(zhǔn)熟練、公衛(wèi)服務(wù)的精細(xì)實(shí)效。對(duì)公共衛(wèi)生資金實(shí)行“按季小結(jié)、預(yù)撥經(jīng)費(fèi)，半年初評(píng)、核撥經(jīng)費(fèi)，全年考核、結(jié)算經(jīng)費(fèi)”的方式，依據(jù)考評(píng)結(jié)果確定補(bǔ)助數(shù)額，真正把公共衛(wèi)生服務(wù)落到了實(shí)處。2015年城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率達(dá)96%、電子化率100%，65歲以上老年人健康管理率95.5%、0-6歲兒童管理率98.46%，新生兒、孕產(chǎn)婦零死亡，卡介、乙肝疫苗等接種率均達(dá)97%以上，農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助率達(dá)89.89%。完成了省級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急示范縣和慢性病示范縣創(chuàng)建工作，榮獲全省婦幼保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范縣。

 

　　擴(kuò)面提標(biāo)、供需兼補(bǔ)，盡力提升醫(yī)療保障水平。醫(yī)保和醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)群眾健康權(quán)的底線。遵循“保基本、全覆蓋、多層次、可持續(xù)”原則，縣上建立完善了以基本醫(yī)療保障為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系為托底的覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。2015年全縣城鄉(xiāng)居民參保24.7萬(wàn)人，參保率達(dá)98%。城鎮(zhèn)職工參保1.8萬(wàn)人，參保率99%，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。城鄉(xiāng)居民人均籌資達(dá)到500元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由16.9萬(wàn)元提高到19.8萬(wàn)元，省市定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例提高到55%-60%，縣鄉(xiāng)分別提高到80%和90%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%以上，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)顯著提高。建立了門診個(gè)人賬戶，參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶家庭成員通用，年終結(jié)余可轉(zhuǎn)接下年度使用。落實(shí)大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急和困難人群疾病救助制度；積極推行商業(yè)健康保險(xiǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在2萬(wàn)元以上的，可給予大病報(bào)銷，最高限額提高到15萬(wàn)元。城鄉(xiāng)低保對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自付救助比例達(dá)65%。2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邎?bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用9721萬(wàn)元，報(bào)銷門診大病和門診慢性病費(fèi)用近300萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支出761萬(wàn)元，民政救助困難人群5871人次1600萬(wàn)元，救助保險(xiǎn)水平的提升，使群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)較前大為減輕。

 

　　健全制度、夯實(shí)責(zé)任，剛性規(guī)范綜合監(jiān)管。健全的制度具有基礎(chǔ)性管根本利長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障功能?？h上把夯實(shí)責(zé)任、規(guī)范運(yùn)行作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲，采取了一系列互為配套、卓有成效的措施和辦法。推行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制，提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)待遇，每年設(shè)立2-6萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)資金，制定了公立醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）績(jī)效考核和院長(zhǎng)考評(píng)辦法，人員經(jīng)費(fèi)劃撥與考評(píng)考核結(jié)果掛鉤，與中層以上干部獎(jiǎng)金系數(shù)掛鉤。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)末位淘汰制度，調(diào)整了連續(xù)3年排名倒數(shù)的3名院長(zhǎng)，2015年重新聘任院長(zhǎng)5名。嚴(yán)格履行全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，制定了縣域改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建立全程監(jiān)督監(jiān)管體系，依據(jù)“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)過(guò)度醫(yī)療、不合理使用抗生素、虛報(bào)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等違規(guī)行為，采取通報(bào)、罰款、辭退、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)等處罰措施。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，以信息化為支撐，借助HIS系統(tǒng)，設(shè)置病歷完成時(shí)限、抗生素等級(jí)權(quán)限、抗生素和次均費(fèi)用超限紅線，從源頭上嚴(yán)管嚴(yán)控醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)監(jiān)管，設(shè)立了衛(wèi)生核算中心，對(duì)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)實(shí)行預(yù)算核算等“七統(tǒng)一”監(jiān)管，由縣衛(wèi)生局根據(jù)單位工作績(jī)效實(shí)行二次預(yù)算和分類補(bǔ)助、分項(xiàng)管理。2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行成本同比下降28%，績(jī)效工資占日常支出的比例達(dá)53%、最高達(dá)82%。定期動(dòng)態(tài)開(kāi)展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)，2015年共查處違法案件31起，立案31起，結(jié)案31起，取締“黑診所”9家，有效凈化了醫(yī)藥醫(yī)療市場(chǎng)。

 

 

　　群眾是否滿意是檢驗(yàn)醫(yī)改成敗的試金石。政府主導(dǎo)下的醫(yī)改“子長(zhǎng)樣本”，堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”原則，通過(guò)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)了縣域衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了門診住院人次、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、職工收入“四提升”，門診住院次均費(fèi)用、醫(yī)患糾紛、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、醫(yī)院運(yùn)行成本“四下降”，達(dá)到了患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和政府“四滿意”。

 

　　大幅度減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。與改革前相比，全縣住院病人平均費(fèi)用下降37%，門診平均費(fèi)用下降40%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格下降40%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例從2007年的61.3%降低到目前的27.5%。其中縣醫(yī)院門診次均費(fèi)用138元，住院次均費(fèi)用3440元，藥占比25.8%，平均住院天數(shù)由9.9天下降到6.6天，所有控制性指標(biāo)均低于全省二甲醫(yī)院平均水平，一例膽結(jié)石手術(shù)由以前的6000多元降為改革后的3000多元。

 

　　調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性?？?jī)效分配良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，既合理拉大了醫(yī)務(wù)人員的收入分配檔次，又有效調(diào)動(dòng)了各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，達(dá)到了公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中活力不減、人才不外流的改革初衷。與改革前相比，縣醫(yī)院職工年均收入由2.9萬(wàn)元提高到8.5萬(wàn)元，最高達(dá)20萬(wàn)元。中醫(yī)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年均收入由2.4萬(wàn)元分別提高到6.6萬(wàn)元和6.1萬(wàn)元，村醫(yī)年均收入達(dá)到2.2萬(wàn)元，基層衛(wèi)生骨干沒(méi)有發(fā)生一例因待遇問(wèn)題而流失的現(xiàn)象。

 

　　提升了醫(yī)療服務(wù)能力和水平。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施條件的顯著改善，人才素質(zhì)能力的不斷提升，重點(diǎn)?？频年懤m(xù)打造，從根本上緩解了醫(yī)療優(yōu)秀人才短缺、醫(yī)療技術(shù)薄弱的難題。2015年全縣總診療43萬(wàn)人次，縣外總診療4.3萬(wàn)人次，縣域內(nèi)就診率高達(dá)90.9%。其中縣醫(yī)院門急診24.3萬(wàn)人次，較醫(yī)改前增長(zhǎng)214%，出院2.23萬(wàn)人次，增長(zhǎng)418%，完成手術(shù)2200例，增長(zhǎng)163%，業(yè)務(wù)量穩(wěn)居全市各縣區(qū)醫(yī)院之首，真正把分級(jí)診療落到了實(shí)處。

 

　　推動(dòng)了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。以縣醫(yī)院為例，改革前總收入3894.8萬(wàn)元，其中藥品收入1751萬(wàn)元，占總收入的45.4%；財(cái)政補(bǔ)助957.8萬(wàn)元，占總收入的24.6%；醫(yī)療收入1178萬(wàn)元，占總收入的30%。2015年總收入1.49億元，其中藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入分別占總收入的18.9%、26.5%和54.6%，從源頭上遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾，實(shí)現(xiàn)了由依靠政府輸血生存到依靠自我造血發(fā)展的歷史性轉(zhuǎn)變。

 

　　構(gòu)筑了大衛(wèi)生服務(wù)格局。公益性的管理機(jī)制，規(guī)范化的監(jiān)管機(jī)制，科學(xué)合理的政府保障和多渠道補(bǔ)償機(jī)制，競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制，激勵(lì)性的薪酬分配機(jī)制，市場(chǎng)化的藥品采購(gòu)供應(yīng)機(jī)制的建立完善，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的到位，三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)固，大大增強(qiáng)了公立醫(yī)院綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)融合，形成了政府主導(dǎo)、城鄉(xiāng)居民積極參與配合、全社會(huì)關(guān)注健康的大衛(wèi)生格局，加快了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化步伐。

 

 

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是公認(rèn)的世界性難題。子長(zhǎng)縣在沒(méi)有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可鑒、成套規(guī)律可循的情況下，勇于創(chuàng)新、主動(dòng)作為，歷經(jīng)自主探路、試點(diǎn)突破、整體推進(jìn)、深化改革四個(gè)階段，健步打造了全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的樣本，經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴、做法可資借鑒。

 

　　借鑒一，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局，必須堅(jiān)持創(chuàng)新理念、夯實(shí)責(zé)任。思路決定出路、出路決定成敗。子長(zhǎng)縣在著力推進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，正確處理淺績(jī)與顯績(jī)、當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn)的辯證關(guān)系，始終將解決群眾“看病難、看病貴”作為民生首要問(wèn)題來(lái)抓，堅(jiān)定確保群眾健康就是發(fā)展生產(chǎn)力、降低群眾負(fù)擔(dān)就是增加群眾收入的理念，堅(jiān)持寧肯少上幾個(gè)項(xiàng)目、也要把醫(yī)改這件關(guān)系群眾切身利益的大事抓實(shí)辦好的定力，一任接著一任干，一張藍(lán)圖繪到底，任任都有新業(yè)績(jī)。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，只有創(chuàng)新理念、夯實(shí)責(zé)任，把群眾愿望作為最高追求，把群眾滿意作為最高標(biāo)準(zhǔn)，把群眾得實(shí)惠作為最高目標(biāo)，才能把深化公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局不斷推向前進(jìn)。

 

　　借鑒二，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局，必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、重點(diǎn)突破。聚焦難題、重點(diǎn)突破是推進(jìn)醫(yī)改工作健康開(kāi)展的有效方法。子長(zhǎng)縣在調(diào)研論證中找準(zhǔn)痛點(diǎn)、在痛點(diǎn)中找準(zhǔn)重點(diǎn)、在重點(diǎn)中謀求突破，從難到易、抓點(diǎn)示范，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提煉升華，健康有序、全面推進(jìn)，使醫(yī)改工作取得了階段性顯著成效。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，只有堅(jiān)持在實(shí)踐中不斷試驗(yàn)運(yùn)用、再試驗(yàn)再運(yùn)用的科學(xué)方法，聚焦重點(diǎn)各個(gè)擊破、示范引領(lǐng)全面跟進(jìn)、久久為功追求實(shí)效，探索總結(jié)便于掌握、易于操作、重于實(shí)效的成熟經(jīng)驗(yàn)，才能闖出一條低成本、可復(fù)制、可持續(xù)的醫(yī)改路徑。

 

　　借鑒三，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局，必須堅(jiān)持預(yù)防為主、標(biāo)本兼治。預(yù)防為主、防治結(jié)合是確保群眾健康的治本之策。子長(zhǎng)縣打破常規(guī)思維和慣性做法，在醫(yī)改上不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是找準(zhǔn)癥結(jié)、分析原因，綜合施策、標(biāo)本兼治，自始至終把強(qiáng)化縣鎮(zhèn)村三級(jí)服務(wù)陣地建設(shè)、推行公共衛(wèi)生網(wǎng)格化管理和簽約式服務(wù)、建立督導(dǎo)督查機(jī)制作為奠基工程，持之以恒、常抓不懈，構(gòu)筑起了預(yù)防為主的大衛(wèi)生服務(wù)格局。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，只有把預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針真正落到實(shí)處，把促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為起始點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷提升縣域公共衛(wèi)生服務(wù)水平和能力，才能實(shí)現(xiàn)廣大群眾“少得病、晚得病、不得大病”的大衛(wèi)生目標(biāo)。

 

　　借鑒四，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局，必須堅(jiān)持以人為本、精細(xì)管理。醫(yī)護(hù)人員是推進(jìn)醫(yī)改工作的主體和動(dòng)力源泉。子長(zhǎng)縣堅(jiān)持把“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”作為基本遵循，大力推行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制、全員競(jìng)聘制、績(jī)效薪酬當(dāng)量考核制，破除了事實(shí)上的大鍋飯、端掉了鐵飯碗，調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員參與和推動(dòng)改革的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，只有始終堅(jiān)持以人為本、科學(xué)管理，創(chuàng)新以人為核心的人事制度改革和收入分配制度改革，全面推行競(jìng)爭(zhēng)上崗、合同聘用、崗位管理的全員聘用制，才能為醫(yī)改注入源源不斷地生機(jī)與活力。

 

　　借鑒五，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革、構(gòu)建大衛(wèi)生格局，必須堅(jiān)持創(chuàng)新體制、優(yōu)化機(jī)制。健全優(yōu)化的體制機(jī)制是推進(jìn)醫(yī)改工作的根本保障。機(jī)制創(chuàng)新是子長(zhǎng)樣本的顯著特色，縣上通過(guò)各種關(guān)聯(lián)體制機(jī)制創(chuàng)新，既促進(jìn)了以公立醫(yī)院改革為核心的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，也達(dá)到了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，公立醫(yī)院回歸了公益屬性，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾，完善了醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)筑了可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，只有把創(chuàng)新作為推動(dòng)醫(yī)改的不竭動(dòng)力，把優(yōu)化機(jī)制作為推動(dòng)醫(yī)改的制度保障，最終緩解居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，才能使醫(yī)改工作的各項(xiàng)舉措落地生根、可持續(xù)推進(jìn)。

 

　　作者：中共陜西省委政策研究室、陜西省行政學(xué)院聯(lián)合調(diào)研組

 

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