在改革開放的三十多年里，我國的經(jīng)濟發(fā)展與社會繁榮離不開深謀遠慮的制度設計，同時，我們也不應低估底層民眾對體制機制變革做出的貢獻。某些重大的制度創(chuàng)新恰恰是來自于廣大群眾的利益訴求。特別是在改革過程中出現(xiàn)新的社會矛盾時，群眾的集體行動往往會為國家治理的體制機制變革創(chuàng)造良好契機。集體行動不僅能夠幫助國家監(jiān)督地方和基層政府是否有效地執(zhí)行了中央政策，并向中央反饋信息；同時，民眾的不滿也促使國家在全國范圍內(nèi)施行新的體制機制變革，以消除治理過程中出現(xiàn)的新矛盾、新問題。國家在化解醫(yī)患糾紛方面的各種體制機制變革，就是一個典型的例子。

　　在改革開放前的公費醫(yī)療時期，雖然人們對醫(yī)療資源不足與醫(yī)療服務能力低下多有怨言，但是醫(yī)患矛盾并未成為一個突出的社會問題。20世紀90年代的醫(yī)療衛(wèi)生改革，成為我國醫(yī)患沖突激化發(fā)展的重要背景。在這場以市場化為導向的醫(yī)療改革中，國家財政大幅降低了對醫(yī)療機構的投入，從而誘使地方醫(yī)療機構不得不到社會上尋找財源。如此一來，隨著醫(yī)療機構逐利性的不斷增強，“看病難”“看病貴”“過度治療”“醫(yī)療賄賂”日漸成為突出的社會問題，從而為醫(yī)患不信任與醫(yī)患沖突埋下了伏筆。在醫(yī)患糾紛激化發(fā)展的早期，由于缺少有效的糾紛化解渠道，許多患者常常采取非理性乃至暴力的方式表達訴求、發(fā)泄怨恨，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在全國范圍內(nèi)頻繁出現(xiàn)。在全國范圍內(nèi)，諸如惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件等醫(yī)療暴力，在1998年之后呈現(xiàn)顯著增長的趨勢。國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國醫(yī)療糾紛數(shù)量達7萬件。

　　醫(yī)患糾紛中患方的集體行動方式

　　醫(yī)患糾紛中的患者“維權”行為絕大多數(shù)都是無組織的集體行動。在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后，患方之所以優(yōu)先采取集體行動的方式，有著非常復雜的原因。在各種原因當中，醫(yī)患糾紛解決體制存在的問題，構成了“醫(yī)鬧”頻發(fā)的結構性背景。醫(yī)療糾紛“行政處理”與“司法解決”模式的弊端以及二者之間的沖突，使患方的“法律動員”之路困難重重，從而迫使患方在體制框架之外尋求解決問題的通道。

　　患者主要依靠親屬同鄉(xiāng)、職業(yè)“醫(yī)鬧”、特殊人群（艾滋病人、少數(shù)民族）等非正式的關系網(wǎng)絡，向醫(yī)療機構和基層政府表達不滿。為了博得同情與支持，行動者常常以生命倫理與醫(yī)療倫理為動員框架，通過控訴醫(yī)務人員的道德敗壞、醫(yī)術低下來突顯自身遭遇的悲慘，而行動的主要訴求是經(jīng)濟賠償或補償。絕大多數(shù)的“維權”行動將醫(yī)療機構與醫(yī)務人員作為直接抗議對象，對個體悲慘遭遇的展示總是能夠打動人心。此外，抗議活動往往局限于醫(yī)療機構內(nèi)部或周邊，抗議手法也通常保持一定的克制，避免過分逾越法律與秩序的界限。這樣的行動經(jīng)常能夠博得一線執(zhí)法者的同情與容忍，公安機關也因此在處置“醫(yī)鬧”時很少使用強制措施。

　　醫(yī)患糾紛的“行政處理”與“司法解決”

　　1987年國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）建立起醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）的行政處理機制。《辦法》將醫(yī)療事故定義為“在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙”，對醫(yī)療事故進行了分類（責任事故、技術事故）與分級（三級），同時對醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療事故的行政處理程序做出明確規(guī)定。由于《辦法》在處理程序與事故補償標準方面存在種種問題，在這種“行政處理”機制模式下，患者的權利難以得到有效保護。

　　在“行政處理”模式之外，根據(jù)1986年《中華人民共和國民法通則》的立法精神和相關規(guī)定，由診療行為導致的損害后果屬于人身損害的一種特殊類型，因此，醫(yī)療事故以及一般醫(yī)療侵權行為，都落入《中華人民共和國民法通則》的效力范圍，從而在1991年《中華人民共和國民事訴訟法》的框架下形成醫(yī)療糾紛“司法解決”的體制架構。然而，“司法解決”與“行政處理”模式之間在運作程序與賠償標準方面的不一致，給患方的權利救濟帶來了許多困難。為了解決醫(yī)患雙方診療信息不對稱以及患方舉證能力弱等問題，2001年《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》確立醫(yī)療糾紛舉證責任倒置的規(guī)則，試圖通過加重醫(yī)療機構的舉證責任，來平衡醫(yī)患雙方的訴訟利益。醫(yī)療機構擔心這樣的證據(jù)規(guī)則將會給他們帶來巨大的敗訴風險。不過，從司法實踐來看，醫(yī)療機構在醫(yī)療事故鑒定中所具有的優(yōu)勢地位，在很大程度上沖抵了舉證責任倒置規(guī)則所帶來的敗訴風險。

　　在2002年4月國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中，醫(yī)療事故“行政處理”與“司法解決”的二元體制架構被延續(xù)下來，同時作為對《醫(yī)療事故處理辦法》的完善與發(fā)展，該條例對醫(yī)療事故的賠償標準做出了明確規(guī)定。2003年，最高人民法院發(fā)布《關于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，嘗試在行政模式與司法模式之間尋求均衡。然而，隨著最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》在2004年5月1日起的實施，《醫(yī)療事故處理條例》所設定的賠償標準過低的問題暴露了出來，但是究竟應適用哪個標準來計算賠償金額，在很長時間里存在爭議。在司法實踐中，醫(yī)療訴訟審期漫長、雙重賠償標準以及對醫(yī)療事故鑒定結果的過度依賴，給患方的司法維權之路設置了重重障礙。

　　醫(yī)患糾紛引發(fā)的柔性和剛性制度設計

　　醫(yī)療領域維權行動的激增以及醫(yī)患糾紛化解機制的低效催生出新的機制需求。為了更有效地回應醫(yī)患沖突，避免醫(yī)療暴力給社會秩序和衛(wèi)生事業(yè)造成破壞，國家通過強化醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度，來修補醫(yī)療糾紛中“行政處理”與“司法解決”體制模式的缺陷。這一制度建設的主要內(nèi)容包括兩個方面，一是制定全國性的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的綱領性文件，二是在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）組織網(wǎng)絡。在組織建設方面，截止到2013年底，全國共建立起醫(yī)調(diào)委2418個，人民調(diào)解工作室1029個，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織基本覆蓋地市以上行政區(qū)域。在上海市，醫(yī)調(diào)委的組織網(wǎng)絡已經(jīng)滲透到街道、社區(qū)層面。

　　從制度發(fā)展的歷程來看，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度首先起源于地方探索。2006年，上海、山西等地開始在人民調(diào)解制度框架下開展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。2010年，在各地探索的基礎上，司法部、衛(wèi)生部、中國保監(jiān)會聯(lián)合制定出臺《關于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，對全國性的制度建設與組織建設做出部署。在中央推動下，2010年以后，地方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度建設快速發(fā)展，所有省份都制定出地方性的規(guī)范性文件。2014年7月，國家衛(wèi)計委、司法部、財政部、保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，進一步完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度，同時決定把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議作為保險公司理賠的依據(jù)。

　　醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度以中立化、專業(yè)化、便捷高效為核心內(nèi)涵，旨在彌補原有“行政處理”與“司法解決”模式的不足。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度主要有三大優(yōu)勢。首先，與衛(wèi)生行政系統(tǒng)和醫(yī)學會的脫鉤，保障了醫(yī)調(diào)委組織的中立性，從而更能取得患方的信任，將更多糾紛納入制度化解決通道。其次，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實行不收費原則，使患方節(jié)省大筆訴訟費用支出。最后，靈活便捷的專家咨詢制度代替復雜漫長的醫(yī)療事故鑒定制度，使工作效率得到極大提高。從實踐來看，新的制度表現(xiàn)出明顯績效優(yōu)勢。據(jù)司法部透露，從2010年到2013年9月，全國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會共化解醫(yī)療糾紛22.8萬件，其中僅2013年1-9月份就化解醫(yī)療糾紛44484件，成功率在86%以上。

　　在柔性（調(diào)解）的制度性回應之外，國家也在不斷加強剛性的制度性回應措施。在“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在全國不斷蔓延的背景下，2012年4月，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》，明確要求各地強化對“醫(yī)鬧”的打擊力度。在這個通告中，“醫(yī)鬧”的典型手法即焚燒紙錢、擺設靈堂、擺設花圈、停尸、聚眾滋事、尋釁滋事、侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫(yī)務人員、損害醫(yī)療機構財物等行為被明確地列為治安追究和刑事處罰的對象。2013年12月，國家衛(wèi)計委、中央綜治辦、最高法、公安部、司法部等11部門聯(lián)合制定《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》，決定自2013年12月起，在全國范圍內(nèi)開展為期1年的打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動，打擊重點是各種形式的“醫(yī)鬧”行為。

　　2014年全國“兩會”期間，針對人大代表反映的“醫(yī)鬧”問題，習近平總書記明確表態(tài)說：“必須維護醫(yī)院的正常秩序、保護醫(yī)護人員安全，任何傷害醫(yī)護人員的違法行為都要依法嚴肅處理。”2014年4月，最高法、最高檢、公安部、司法部與國家衛(wèi)計委聯(lián)合制定《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，使得“醫(yī)鬧”入刑的治理思路基本確立。2015年6月，在提請全國人大常委會審議的刑法修正案草案二審稿中，明確將聚眾擾亂醫(yī)療秩序的行為寫入刑法制裁條款。根據(jù)該條款，群體性“醫(yī)鬧”的首要分子最高可處以七年有期徒刑。

　　醫(yī)患沖突治理方面的經(jīng)驗表明，草根層面的集體行動在體制機制變革中發(fā)揮重要作用。這種地方性的、“小打小鬧”的集體行動作為一種“警報器”，一方面可以將地方的社會治理難題信息有效傳遞到中央政府，另一方面也給國家治理的體制機制創(chuàng)新提供了契機。在回應基層民眾的集體行動時，中央政府除了強化地方官員的維穩(wěn)責任之外，常常也尋求體制機制建設上的有所建樹。由集體行動引發(fā)的體制機制調(diào)整凸顯出國家治理的靈活性與適應性。中央政府運用制度工具，及時回應底層民眾的利益訴求，抑制社會不滿的蔓延，培養(yǎng)人民群眾的政治支持，將國家治理能力不斷提升到新的高度。不過，醫(yī)患沖突治理方面的經(jīng)驗也表明，由于制度性回應并沒有解決醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，雖然能夠在一定程度上緩解醫(yī)療暴力問題，卻難以取得理想的治理效果。更加根本的制度回應，要求國家進一步改革醫(yī)療衛(wèi)生體制與制度、加大衛(wèi)生事業(yè)投入，重建醫(yī)患之間的信任關系?！?/p>