在改革開(kāi)放的三十多年里，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)繁榮離不開(kāi)深謀遠(yuǎn)慮的制度設(shè)計(jì)，同時(shí)，我們也不應(yīng)低估底層民眾對(duì)體制機(jī)制變革做出的貢獻(xiàn)。某些重大的制度創(chuàng)新恰恰是來(lái)自于廣大群眾的利益訴求。特別是在改革過(guò)程中出現(xiàn)新的社會(huì)矛盾時(shí)，群眾的集體行動(dòng)往往會(huì)為國(guó)家治理的體制機(jī)制變革創(chuàng)造良好契機(jī)。集體行動(dòng)不僅能夠幫助國(guó)家監(jiān)督地方和基層政府是否有效地執(zhí)行了中央政策，并向中央反饋信息；同時(shí)，民眾的不滿也促使國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)施行新的體制機(jī)制變革，以消除治理過(guò)程中出現(xiàn)的新矛盾、新問(wèn)題。國(guó)家在化解醫(yī)患糾紛方面的各種體制機(jī)制變革，就是一個(gè)典型的例子。

　　在改革開(kāi)放前的公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期，雖然人們對(duì)醫(yī)療資源不足與醫(yī)療服務(wù)能力低下多有怨言，但是醫(yī)患矛盾并未成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題。20世紀(jì)90年代的醫(yī)療衛(wèi)生改革，成為我國(guó)醫(yī)患沖突激化發(fā)展的重要背景。在這場(chǎng)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療改革中，國(guó)家財(cái)政大幅降低了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，從而誘使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不到社會(huì)上尋找財(cái)源。如此一來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性的不斷增強(qiáng)，“看病難”“看病貴”“過(guò)度治療”“醫(yī)療賄賂”日漸成為突出的社會(huì)問(wèn)題，從而為醫(yī)患不信任與醫(yī)患沖突埋下了伏筆。在醫(yī)患糾紛激化發(fā)展的早期，由于缺少有效的糾紛化解渠道，許多患者常常采取非理性乃至暴力的方式表達(dá)訴求、發(fā)泄怨恨，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在全國(guó)范圍內(nèi)頻繁出現(xiàn)。在全國(guó)范圍內(nèi)，諸如惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件等醫(yī)療暴力，在1998年之后呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)7萬(wàn)件。

　　醫(yī)患糾紛中患方的集體行動(dòng)方式

　　醫(yī)患糾紛中的患者“維權(quán)”行為絕大多數(shù)都是無(wú)組織的集體行動(dòng)。在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后，患方之所以優(yōu)先采取集體行動(dòng)的方式，有著非常復(fù)雜的原因。在各種原因當(dāng)中，醫(yī)患糾紛解決體制存在的問(wèn)題，構(gòu)成了“醫(yī)鬧”頻發(fā)的結(jié)構(gòu)性背景。醫(yī)療糾紛“行政處理”與“司法解決”模式的弊端以及二者之間的沖突，使患方的“法律動(dòng)員”之路困難重重，從而迫使患方在體制框架之外尋求解決問(wèn)題的通道。

　　患者主要依靠親屬同鄉(xiāng)、職業(yè)“醫(yī)鬧”、特殊人群（艾滋病人、少數(shù)民族）等非正式的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層政府表達(dá)不滿。為了博得同情與支持，行動(dòng)者常常以生命倫理與醫(yī)療倫理為動(dòng)員框架，通過(guò)控訴醫(yī)務(wù)人員的道德敗壞、醫(yī)術(shù)低下來(lái)突顯自身遭遇的悲慘，而行動(dòng)的主要訴求是經(jīng)濟(jì)賠償或補(bǔ)償。絕大多數(shù)的“維權(quán)”行動(dòng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員作為直接抗議對(duì)象，對(duì)個(gè)體悲慘遭遇的展示總是能夠打動(dòng)人心。此外，抗議活動(dòng)往往局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部或周邊，抗議手法也通常保持一定的克制，避免過(guò)分逾越法律與秩序的界限。這樣的行動(dòng)經(jīng)常能夠博得一線執(zhí)法者的同情與容忍，公安機(jī)關(guān)也因此在處置“醫(yī)鬧”時(shí)很少使用強(qiáng)制措施。

　　醫(yī)患糾紛的“行政處理”與“司法解決”

　　1987年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）建立起醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）的行政處理機(jī)制?！掇k法》將醫(yī)療事故定義為“在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行了分類(lèi)（責(zé)任事故、技術(shù)事故）與分級(jí)（三級(jí)），同時(shí)對(duì)醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療事故的行政處理程序做出明確規(guī)定。由于《辦法》在處理程序與事故補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面存在種種問(wèn)題，在這種“行政處理”機(jī)制模式下，患者的權(quán)利難以得到有效保護(hù)。

　　在“行政處理”模式之外，根據(jù)1986年《中華人民共和國(guó)民法通則》的立法精神和相關(guān)規(guī)定，由診療行為導(dǎo)致的損害后果屬于人身?yè)p害的一種特殊類(lèi)型，因此，醫(yī)療事故以及一般醫(yī)療侵權(quán)行為，都落入《中華人民共和國(guó)民法通則》的效力范圍，從而在1991年《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的框架下形成醫(yī)療糾紛“司法解決”的體制架構(gòu)。然而，“司法解決”與“行政處理”模式之間在運(yùn)作程序與賠償標(biāo)準(zhǔn)方面的不一致，給患方的權(quán)利救濟(jì)帶來(lái)了許多困難。為了解決醫(yī)患雙方診療信息不對(duì)稱(chēng)以及患方舉證能力弱等問(wèn)題，2001年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》確立醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，試圖通過(guò)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，來(lái)平衡醫(yī)患雙方的訴訟利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心這樣的證據(jù)規(guī)則將會(huì)給他們帶來(lái)巨大的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，從司法實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故鑒定中所具有的優(yōu)勢(shì)地位，在很大程度上沖抵了舉證責(zé)任倒置規(guī)則所帶來(lái)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

　　在2002年4月國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，醫(yī)療事故“行政處理”與“司法解決”的二元體制架構(gòu)被延續(xù)下來(lái)，同時(shí)作為對(duì)《醫(yī)療事故處理辦法》的完善與發(fā)展，該條例對(duì)醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)做出了明確規(guī)定。2003年，最高人民法院發(fā)布《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，嘗試在行政模式與司法模式之間尋求均衡。然而，隨著最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》在2004年5月1日起的實(shí)施，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所設(shè)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低的問(wèn)題暴露了出來(lái)，但是究竟應(yīng)適用哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算賠償金額，在很長(zhǎng)時(shí)間里存在爭(zhēng)議。在司法實(shí)踐中，醫(yī)療訴訟審期漫長(zhǎng)、雙重賠償標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)果的過(guò)度依賴，給患方的司法維權(quán)之路設(shè)置了重重障礙。

　　醫(yī)患糾紛引發(fā)的柔性和剛性制度設(shè)計(jì)

　　醫(yī)療領(lǐng)域維權(quán)行動(dòng)的激增以及醫(yī)患糾紛化解機(jī)制的低效催生出新的機(jī)制需求。為了更有效地回應(yīng)醫(yī)患沖突，避免醫(yī)療暴力給社會(huì)秩序和衛(wèi)生事業(yè)造成破壞，國(guó)家通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度，來(lái)修補(bǔ)醫(yī)療糾紛中“行政處理”與“司法解決”體制模式的缺陷。這一制度建設(shè)的主要內(nèi)容包括兩個(gè)方面，一是制定全國(guó)性的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的綱領(lǐng)性文件，二是在全國(guó)范圍內(nèi)建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)調(diào)委）組織網(wǎng)絡(luò)。在組織建設(shè)方面，截止到2013年底，全國(guó)共建立起醫(yī)調(diào)委2418個(gè)，人民調(diào)解工作室1029個(gè)，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織基本覆蓋地市以上行政區(qū)域。在上海市，醫(yī)調(diào)委的組織網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)滲透到街道、社區(qū)層面。

　　從制度發(fā)展的歷程來(lái)看，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度首先起源于地方探索。2006年，上海、山西等地開(kāi)始在人民調(diào)解制度框架下開(kāi)展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。2010年，在各地探索的基礎(chǔ)上，司法部、衛(wèi)生部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合制定出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見(jiàn)》，對(duì)全國(guó)性的制度建設(shè)與組織建設(shè)做出部署。在中央推動(dòng)下，2010年以后，地方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度建設(shè)快速發(fā)展，所有省份都制定出地方性的規(guī)范性文件。2014年7月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、司法部、財(cái)政部、保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度，同時(shí)決定把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議作為保險(xiǎn)公司理賠的依據(jù)。

　　醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度以中立化、專(zhuān)業(yè)化、便捷高效為核心內(nèi)涵，旨在彌補(bǔ)原有“行政處理”與“司法解決”模式的不足。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度主要有三大優(yōu)勢(shì)。首先，與衛(wèi)生行政系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)會(huì)的脫鉤，保障了醫(yī)調(diào)委組織的中立性，從而更能取得患方的信任，將更多糾紛納入制度化解決通道。其次，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)行不收費(fèi)原則，使患方節(jié)省大筆訴訟費(fèi)用支出。最后，靈活便捷的專(zhuān)家咨詢制度代替復(fù)雜漫長(zhǎng)的醫(yī)療事故鑒定制度，使工作效率得到極大提高。從實(shí)踐來(lái)看，新的制度表現(xiàn)出明顯績(jī)效優(yōu)勢(shì)。據(jù)司法部透露，從2010年到2013年9月，全國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)共化解醫(yī)療糾紛22.8萬(wàn)件，其中僅2013年1-9月份就化解醫(yī)療糾紛44484件，成功率在86%以上。

　　在柔性（調(diào)解）的制度性回應(yīng)之外，國(guó)家也在不斷加強(qiáng)剛性的制度性回應(yīng)措施。在“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在全國(guó)不斷蔓延的背景下，2012年4月，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，明確要求各地強(qiáng)化對(duì)“醫(yī)鬧”的打擊力度。在這個(gè)通告中，“醫(yī)鬧”的典型手法即焚燒紙錢(qián)、擺設(shè)靈堂、擺設(shè)花圈、停尸、聚眾滋事、尋釁滋事、侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫(yī)務(wù)人員、損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)物等行為被明確地列為治安追究和刑事處罰的對(duì)象。2013年12月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中央綜治辦、最高法、公安部、司法部等11部門(mén)聯(lián)合制定《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》，決定自2013年12月起，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展為期1年的打擊涉醫(yī)違法犯罪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，打擊重點(diǎn)是各種形式的“醫(yī)鬧”行為。

　　2014年全國(guó)“兩會(huì)”期間，針對(duì)人大代表反映的“醫(yī)鬧”問(wèn)題，習(xí)近平總書(shū)記明確表態(tài)說(shuō)：“必須維護(hù)醫(yī)院的正常秩序、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理。”2014年4月，最高法、最高檢、公安部、司法部與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合制定《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，使得“醫(yī)鬧”入刑的治理思路基本確立。2015年6月，在提請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì)審議的刑法修正案草案二審稿中，明確將聚眾擾亂醫(yī)療秩序的行為寫(xiě)入刑法制裁條款。根據(jù)該條款，群體性“醫(yī)鬧”的首要分子最高可處以七年有期徒刑。

　　醫(yī)患沖突治理方面的經(jīng)驗(yàn)表明，草根層面的集體行動(dòng)在體制機(jī)制變革中發(fā)揮重要作用。這種地方性的、“小打小鬧”的集體行動(dòng)作為一種“警報(bào)器”，一方面可以將地方的社會(huì)治理難題信息有效傳遞到中央政府，另一方面也給國(guó)家治理的體制機(jī)制創(chuàng)新提供了契機(jī)。在回應(yīng)基層民眾的集體行動(dòng)時(shí)，中央政府除了強(qiáng)化地方官員的維穩(wěn)責(zé)任之外，常常也尋求體制機(jī)制建設(shè)上的有所建樹(shù)。由集體行動(dòng)引發(fā)的體制機(jī)制調(diào)整凸顯出國(guó)家治理的靈活性與適應(yīng)性。中央政府運(yùn)用制度工具，及時(shí)回應(yīng)底層民眾的利益訴求，抑制社會(huì)不滿的蔓延，培養(yǎng)人民群眾的政治支持，將國(guó)家治理能力不斷提升到新的高度。不過(guò)，醫(yī)患沖突治理方面的經(jīng)驗(yàn)也表明，由于制度性回應(yīng)并沒(méi)有解決醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，雖然能夠在一定程度上緩解醫(yī)療暴力問(wèn)題，卻難以取得理想的治理效果。更加根本的制度回應(yīng)，要求國(guó)家進(jìn)一步改革醫(yī)療衛(wèi)生體制與制度、加大衛(wèi)生事業(yè)投入，重建醫(yī)患之間的信任關(guān)系?！?/p>