深化醫(yī)改，意味著將給現(xiàn)有醫(yī)療體制動一場大手術(shù)。作為醫(yī)改的關(guān)鍵部分，縣級公立醫(yī)院改革無疑是這場大手術(shù)中的要害部位。

 　　2015縣級公立醫(yī)院改革全面推開。國務(wù)院總理李克強(qiáng)在今年的政府工作報告中提出：“全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，在100個地級以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點，破除以藥補醫(yī)，降低虛高藥價，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)。”

　　醫(yī)改，是一個世界性難題，也是中國全面深化改革將要破解的一個重點難題。深化醫(yī)改，意味著將給現(xiàn)有醫(yī)療體制動一場大手術(shù)。作為醫(yī)改的關(guān)鍵部分，縣級公立醫(yī)院改革無疑是這場大手術(shù)中的要害部位。6日在政協(xié)小組會議上，全國政協(xié)委員、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示，今年縣級公立醫(yī)院改革將在全國2000個縣全部推開。他說，“我們現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)行改革的1000個縣中，有大部分縣是去年下半年剛開始改。剛開始改的縣醫(yī)院還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有改革到位，有些東西還沒改，今年準(zhǔn)備全面鋪開改。”筆者認(rèn)為，把縣級公立醫(yī)院改革作為重點、全面推進(jìn)，是拓展深化公立醫(yī)院改革的重要標(biāo)志。縣級公立醫(yī)院改革，是全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決當(dāng)前群眾看病難、看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　過去兩年多以來，全國已有300多個縣的縣級公立醫(yī)院成了改革的先行者，改革效果已初步顯現(xiàn)，但也存在一些問題、困難及需要進(jìn)一步增進(jìn)的地方。

　　首先，從已進(jìn)行改革成效看，取消藥品加成是“重頭戲”。隨著醫(yī)改以前的15% 藥品加成取消，試點的縣級公立醫(yī)院，所有藥品(中藥飲片除外)基本上實行零差率銷售，改革帶來的藥價讓利成為“看得見”的成效。另外，有的縣級公立醫(yī)院在改革中，也下調(diào)了一定比例的醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的檢查價格，這對減輕患者負(fù)擔(dān)也起著一定作用。

　　還有，縣級公立醫(yī)院的補償機(jī)制也發(fā)生了重大變化。過去，政府補貼、藥品加成收入和醫(yī)療服務(wù)收費這三大“渠道”，成為公立醫(yī)院的補償“血液”。改革后，縣級公立醫(yī)院的補償機(jī)制由原來的三個渠道，縮成兩個渠道;即增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。也就是說，改革前醫(yī)院讓利出的15%的藥品加成利潤，由省、縣(市)政府按分擔(dān)比例補助，并相應(yīng)地提高掛號、診查、治療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)收費來消化、補償。

　　其次，正如孫志剛所指，改革還有許多不到位，有些還沒改;要破除以藥補醫(yī)，降低虛高藥價，切實減輕群眾負(fù)擔(dān)，縣級公立醫(yī)院改革還須“風(fēng)雨兼程”，不斷迎難而進(jìn)。

　　(1)，縣級公立醫(yī)院改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，有待進(jìn)一步到位。今年的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，擴(kuò)大到1011個縣，這將意味著將覆蓋到農(nóng)村5億人口?？偫怼秷蟾妗分刑岢觯侠碚{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費用。這就一方面需要增加政府投入，另一方面需要解決藥品采購中存在的問題，從而推動價格調(diào)整。

　　(2)，大部分現(xiàn)有的“看病難、看病貴”問題得不到根本解決，很重要的一點是切斷“利益鏈”。讓公立醫(yī)院姓“公”，凸顯其公益性質(zhì)。為解決藥品價格虛高的問題，如何對藥品談判機(jī)制、藥品供應(yīng)機(jī)制等進(jìn)行調(diào)整創(chuàng)新，把群眾反映強(qiáng)烈、導(dǎo)致“一病就窮”的抗癌藥、治療罕見病的藥物更多地納入醫(yī)保支付范圍，對于那些價格較低且用量較小，許多藥企不愿生產(chǎn)但臨床又必須用的藥品，政府又該如何作為，建立好短缺藥品儲備制度。比如在招投標(biāo)中安排定點企業(yè)生產(chǎn)，來有效保障這類需求。

　　(3)，縣級公立醫(yī)院改革如何與社會資本辦醫(yī)緊密結(jié)合起來。只有快速發(fā)展社會辦醫(yī)，才能讓公立醫(yī)院增強(qiáng)競爭意識，也可以緩解當(dāng)前存在的醫(yī)療服務(wù)供給方面的不足，為解決“看病難”拓寬渠道。

　　(4)，縣級公立醫(yī)院的薪酬制度改革，如何體現(xiàn)市場化與公益性，也是一個改革核心內(nèi)容?？h級公立醫(yī)院改革，主體還是醫(yī)院，關(guān)鍵是人。隨著企事業(yè)社保制度改革推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員今后將納入整個社會保障體系之中，舊有編制管理存在的那些關(guān)聯(lián)利益和待遇可能逐步剝離;那么，改革時，建立一套體現(xiàn)科學(xué)合理、公平效率、以及人才建設(shè)、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)務(wù)人員考核評價體系與人事薪酬機(jī)制就非常重要，而這還是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵。

　　最后，縣級公立醫(yī)院在發(fā)展中也碰到一些實際問題，比如因基建而導(dǎo)致的負(fù)債大問題，又比如來醫(yī)院診療的病人與省市級醫(yī)院相比明顯偏少，有的醫(yī)院還運轉(zhuǎn)勉強(qiáng)維持。特別是，要斬斷各種“灰色利益”，需要改革參與者“壯士斷腕”;如何讓他們不再彷徨，多些期望，也是個大問題。

　　地方政府方面，為減輕醫(yī)院醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的縣財政可拿出的額外配套財政支持“心有余而力不足”，有的地方縣財政甚至是預(yù)算緊張，這難免影響改革進(jìn)程，可能導(dǎo)致改革效果難以顯現(xiàn)。

　　總之，今年《政府工作報告》確定縣級公立醫(yī)院改革全面推開，體現(xiàn)了最高決策層對搬遷壓在老百姓身上的醫(yī)療這座“大山”的決心。醫(yī)改關(guān)聯(lián)老百姓的切身利益，也是深改之;縣級公立醫(yī)院改革更是深化醫(yī)改“重中之重”，其困難和挑戰(zhàn)肯定很大。加快醫(yī)改步伐勢在必行，要破解所有的困局和難點，更待改革勇?lián)?dāng)、“強(qiáng)”推進(jìn)!▇