[摘要]美國的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)中有很多值得我國醫(yī)療衛(wèi)生改革借鑒的地方。我國要通過改造醫(yī)院微觀機(jī)制，建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī)構(gòu)，尋求一套兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案，保證醫(yī)療服務(wù)市場化改革成功進(jìn)行。

　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)療改革模式；國外經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)療保障制度

　　一、美國的醫(yī)療改革模式

　　(一)醫(yī)院兼并，向集團(tuán)化、規(guī)?；l(fā)展

　　市場主導(dǎo)的美國通過醫(yī)藥集團(tuán)化、規(guī)模化和社會(huì)化來規(guī)避市場機(jī)制的副作用，充分發(fā)揮市場機(jī)制優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢。1990年以來，美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)生劇烈變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重組和整合頻繁發(fā)生，醫(yī)院集團(tuán)大量出現(xiàn)。激烈的市場競爭、頻繁的機(jī)構(gòu)整合迫使醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)的管理者們必須對醫(yī)院的業(yè)務(wù)方向、組織形式、資源整合等事關(guān)醫(yī)院集團(tuán)全局的長遠(yuǎn)發(fā)展的重大問題做出回答。

　　(二)看病過程高度商業(yè)化

　　在美國看病有幾個(gè)特點(diǎn)：一是病人住院時(shí)間短。醫(yī)院和保險(xiǎn)公司雙方，都雇傭?qū)＜?，?yán)格商定醫(yī)療措施和時(shí)間，把醫(yī)療僅僅限定在“必要”范圍。二是美國診所多。醫(yī)院少。醫(yī)院、診所都不“養(yǎng)”醫(yī)生，醫(yī)生和麻醉師、放射師等等只是在醫(yī)院、診所掛靠，可以掛幾個(gè)地方，隨叫隨到。同時(shí)，美國醫(yī)、藥分家，診所也沒有自己的藥房。

　　(三)管理型醫(yī)療保健

　　近年來，美國通過改革、發(fā)展整體醫(yī)療服務(wù)來控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。以健康維護(hù)組織(HMO)為代表的管理型醫(yī)療保健是一個(gè)成功的管理體系。HMO由保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)院三方組成。三方構(gòu)成一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈均衡，追求有限資源的最大利用。改變了醫(yī)院以住院天數(shù)和實(shí)際消耗付費(fèi)來計(jì)價(jià)的傳統(tǒng)做法，實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度(DRGs)，不僅有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，而且使其與社區(qū)康復(fù)、急診與長期護(hù)理有機(jī)地結(jié)合起來。

　　(四)“第三方支付”是美國醫(yī)療體系的典型特征

　　改革的核心是改變對醫(yī)院的激勵(lì)。從醫(yī)院有誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛薪档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在這方面，醫(yī)療支付的第三方具有不可忽視的作用。保險(xiǎn)公司比普通病人更有力量，可以采用新的支付方式約束醫(yī)生的行為。1980年以后，美國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付從事后付款的后付制逐步轉(zhuǎn)向事前預(yù)付的預(yù)付制。其作用是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一種“標(biāo)尺競爭”，事前決定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的成本確定，價(jià)格的確定和實(shí)際發(fā)生的成本沒有直接的聯(lián)系，醫(yī)院只是價(jià)格的接受者，這樣醫(yī)院會(huì)做出努力，選擇最有效的技術(shù)，至少要將自己的成本下降到標(biāo)尺成本之下，因?yàn)檫@樣可以獲得更多的利潤。由此通過支付方式的設(shè)計(jì)建立一種降低成本的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院也就無須通過誘導(dǎo)消費(fèi)等手段謀利。

　　二、借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，加速我國醫(yī)療改革

　　目前，目前我國醫(yī)療保障制度存在以下主要問題：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄。多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度不配套。政府對醫(yī)療資源投入不足。因此，要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，加速我國醫(yī)療改革。

　　(一)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

　　政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的原則。強(qiáng)化政府對基本衛(wèi)生保健的責(zé)任，明確政府責(zé)任的方式和范圍，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，激活公立衛(wèi)生資源存量。提高全社會(huì)衛(wèi)生資源的效率和效益。

　　全民覆蓋、分步推進(jìn)的原則。實(shí)現(xiàn)絕對醫(yī)療公平(人人享有)與相對醫(yī)療公平有機(jī)結(jié)合，不斷提高全民醫(yī)療保障和健康水平。降低改革風(fēng)險(xiǎn)和成本，提高改革的社會(huì)效益。突出重點(diǎn)、兼顧一般的原則。以確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性為突破口。以國家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)向全民提供公共衛(wèi)生和最基本醫(yī)療衛(wèi)生為重點(diǎn)，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體系的重組。

　　(二)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)療體制的改革

　　實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，建立補(bǔ)助供方與需方相結(jié)合、計(jì)劃與市場相結(jié)合的全民醫(yī)療保障模式。

　　1、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

　　將醫(yī)院的所有權(quán)和管制權(quán)分開，由不同的部門進(jìn)行管轄，使得責(zé)權(quán)明晰，運(yùn)轉(zhuǎn)通暢。具體作法是“管辦分離”——將醫(yī)院的歸屬權(quán)從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離，交由國資委代表國家行使所有權(quán)。這樣，衛(wèi)生行政部門就可以作為獨(dú)立系統(tǒng)行使監(jiān)管權(quán)。達(dá)到通過改變隸屬關(guān)系來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動(dòng)力的目的。

　　政府逐步退出醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)推入市場。接受患者的自由選擇，想方設(shè)法地迫使醫(yī)療系統(tǒng)降低服務(wù)費(fèi)用。鼓勵(lì)外來資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生體系，促進(jìn)外部競爭，防止國有醫(yī)院一家獨(dú)大，迫使醫(yī)療衛(wèi)生部門提升服務(wù)質(zhì)量。

　　2、建立多層次的醫(yī)療保障體系

　　一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是社會(huì)保險(xiǎn)；三是商業(yè)保險(xiǎn)：四是政府福利性保障與社會(huì)救助性保障；五是建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；六是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策；七是政府健康保障基金。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。

　　社會(huì)保險(xiǎn)的作用。解決弱勢人群醫(yī)療保障問題不能離開基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而應(yīng)該以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體框架，并在此基礎(chǔ)上使弱勢人群享有“小病有人醫(yī)、大病有人管”。商業(yè)健康保險(xiǎn)是一個(gè)國家醫(yī)療保障制度的重要組成部分。它對吸收社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療市場解決人群健康保健有著積極的作用。政府福利性的醫(yī)療保障與醫(yī)療補(bǔ)助、薪型合作醫(yī)療、醫(yī)療救助和個(gè)人自我醫(yī)療保障(如醫(yī)療儲蓄)等一起作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效補(bǔ)充，能在一定程度上緩解群眾看病難、看病貴的問題。

　　應(yīng)該建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面、科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評價(jià)。同時(shí)，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實(shí)施對醫(yī)療保障制度的評價(jià)奠定基礎(chǔ)。

　　3、醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營體制改革

　　新的醫(yī)改中，藥品供應(yīng)方必須全面參與，與整體改革相協(xié)同。在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中，藥品供應(yīng)不單是流通體制改革。而且是包括產(chǎn)、供、銷各環(huán)節(jié)在內(nèi)的整個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營體制的改革?；舅悸肥牵喊凑瞻踩⒂行?、必需、價(jià)廉的原則，與基本醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相對應(yīng)，采取不同的產(chǎn)、供、銷體制和管理方法；基于醫(yī)藥分開，逐步推行醫(yī)藥分業(yè)：強(qiáng)化藥品監(jiān)管。確保用藥安全。

　　(三)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)院管理，優(yōu)化服務(wù)流程

　　組建“醫(yī)療集團(tuán)”，實(shí)行“企業(yè)化管理，集團(tuán)化運(yùn)作”的機(jī)制。以規(guī)模效應(yīng)來提高醫(yī)院的競爭力。英國、德國、日本、新加坡等國家在1980年以后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，普遍實(shí)行了醫(yī)院機(jī)構(gòu)的集團(tuán)化管理，1990年美國在醫(yī)院集團(tuán)的建設(shè)與管理中也引入了戰(zhàn)略管理。這些做法值得我們借鑒。此外，政府應(yīng)制定各種政策，允許和鼓勵(lì)三級醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院和私人診所兼職執(zhí)業(yè)，彌補(bǔ)基層醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的不足。醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)具備引導(dǎo)病人前往與病情相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從而合理分流病人。

　　(四)制定《衛(wèi)生法》，開放市場、完善法律

　　以法律形式確定一定時(shí)期內(nèi)各級政府應(yīng)該承擔(dān)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保健支出比例。防止實(shí)施過程中的軟化。如果只是多部門出臺文件，而文件又是不同利益部門不同的想法，最后出來的文件可能“削足適履”。各級人民代表大會(huì)應(yīng)組成專門人士按區(qū)域整合制定衛(wèi)生資源規(guī)劃，并初步指定現(xiàn)有公立醫(yī)院留存的比例，如70％留存并成為非營利性醫(yī)院，15％轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，15％許可社會(huì)資本兼并整合。并以法律和條例等方式確認(rèn)各級、各地政府對這部分非營利醫(yī)院的最低財(cái)政投入，并保證逐年增長。

　　綜上所述，目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府缺位與市場失靈同時(shí)存在。因此，醫(yī)療改革的正確方向是，以醫(yī)院微觀機(jī)制整體改造為先，然后建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī)構(gòu)，并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案。只有規(guī)避市場失靈。政府盡職盡責(zé)，才能保證醫(yī)療服務(wù)市場化改革的成功進(jìn)行。