前段時間，“哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)生被殺”事件引發(fā)廣泛關(guān)注。而事件發(fā)生之后的社會心態(tài)更讓人有些驚悚，在某網(wǎng)站一個有6161人參與的調(diào)查里，居然有4018人對此表示“高興”。針對這些年時不時爆發(fā)的惡性醫(yī)患糾紛，近日衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門履行好內(nèi)部治安保衛(wèi)職責(zé)，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全得到保護。
但通過這個事件，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)下中國的醫(yī)療體系，確實還存在著重大的問題。可以說，醫(yī)患糾紛增多是目前醫(yī)療體制下的一個惡疾與頑疾。恰好日前國務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱《規(guī)劃》)。《規(guī)劃》明確主要目標(biāo)：到2015年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。這也讓我們不得不再次迫切地思考，對于醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種頑疾，究竟應(yīng)該如何診斷、如何醫(yī)治？中國這個改了快30年的“醫(yī)改”，路在何方？民生的三座大山之一的“看病貴、看病難”何以能夠解決？
還要不要市場化？
在探討醫(yī)改這個問題之前，有必要簡單地先回顧下其改革的歷程。1985年，可以說是中國的醫(yī)改“元年”，當(dāng)時衛(wèi)生部提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，醫(yī)改在爭議中繼續(xù)前行。
1992年，醫(yī)改正式邁出“市場化”步伐。國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補主”等方面取得新成績，醫(yī)療服務(wù)進入市場化階段。2000年，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”。國務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，其中“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團”被解讀為為“市場化”醫(yī)改開綠燈。2005年，《中國青年報》7月28日刊出報道，披露了國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告的主要內(nèi)容，其中最引人注目的是其一個結(jié)論：“我國醫(yī)改基本不成功”。
而后歷經(jīng)多年的爭論，2009年4月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》出臺，標(biāo)志著最新一輪醫(yī)改拉開帷幕，至今已三年。其中重點提出五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。以此五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。盤點三年醫(yī)改，確實取得了較大的成績，我國基本醫(yī)療保險制度覆蓋面的擴大，讓城鄉(xiāng)居民參?？?cè)藬?shù)從11.33億增加到12.95億人，全民基本醫(yī)保已經(jīng)惠及全國95%的人口。
觀察以上的發(fā)展歷程，一個老問題重新擺放在大家面前，整個醫(yī)療改革的曲折經(jīng)歷，到底是市場化失敗還是市場化不充分？市場化還有必要進行嗎？現(xiàn)在回過頭來看，問題并非是市場化而導(dǎo)致的醫(yī)改不成功，而是在于，把變賣產(chǎn)權(quán)等當(dāng)做市場化，這其實是誤解了市場化的含義了。因為這樣的改革，并沒有體制上的配套改革，市場的行政干預(yù)依然普遍存在，如醫(yī)院的重要人事(如院長任命)和財務(wù)(如專項投資)基本都由衛(wèi)生主管部門決定，而非市場決定。曾經(jīng)就有人如此概括：醫(yī)院從“吃瓦片”(政府撥付的建設(shè)資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫(yī)療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品價格和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業(yè)“利潤”的市場化過程，而是為彌補資產(chǎn)性質(zhì)單一結(jié)構(gòu)(公立醫(yī)院為主)變化不大的情況下，政府投入不足引發(fā)的收支缺口問題(即為彌補成本而奮斗)，只是這個過程引發(fā)了更大的體制扭曲。結(jié)果就改成了四不像，怨聲四起，不僅民眾不滿，醫(yī)院、醫(yī)生乃至這個行業(yè)的管理人員，都有很多意見。
應(yīng)該說，政府干預(yù)是有必要的，目的應(yīng)該是糾正市場失靈和承擔(dān)必須的責(zé)任。但正如有專家指出的，有時政府的干預(yù)卻保護了公立醫(yī)院的壟斷，鼓勵了公立醫(yī)院創(chuàng)收，導(dǎo)致其結(jié)果不是糾正市場失靈，而是使市場失靈現(xiàn)象進一步惡化。在現(xiàn)代社會中，醫(yī)生、醫(yī)院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門、保險公司、藥廠、慈善機構(gòu)等組織都可能成為有效或無效、公平或不公機制中的一環(huán)。因此，市場化并沒有問題，問題是如何市場化，這一點不能因噎廢食，然后潑洗澡水把孩子也潑出去了。市場化下的多元化辦醫(yī)和社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)該和公立醫(yī)院改革同時不悖地進行。
最近三年的醫(yī)改基本上都是“政府主導(dǎo)”的，總體而言改革更多是在做增量，通過增加政府投入特別是構(gòu)建基礎(chǔ)的醫(yī)療保障體系，來還國家長期以來在醫(yī)療衛(wèi)生保險領(lǐng)域的“欠債”。而日前國務(wù)院《規(guī)劃》明確“十二五”期間“三重點”及相關(guān)領(lǐng)域的改革任務(wù)，即在加快健全全民醫(yī)保體制、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革三個方面取得重點突破。這些舉措，大體上還是延續(xù)了新醫(yī)改的主體思路，從方向上來說，應(yīng)該有利于構(gòu)建起一個全民醫(yī)保體系的。思路上也實現(xiàn)了從“養(yǎng)供方”到“補需方”的轉(zhuǎn)變，加強對公立醫(yī)療保險的投入，即政府以普惠制的方式為所有參保者提供醫(yī)療保險參保補貼，同時以選擇性方式為困難群體全額或者部分支付參保費。
這些舉措能否較好地解決醫(yī)療領(lǐng)域的各種問題，還有待時日以觀后效。當(dāng)然，在這些具體的政策背后，整個醫(yī)療從宏觀上看，要想從根源上解決問題，則還需要有更大的決心。
下一醫(yī)改發(fā)力點在哪？
日前，《人民日報》刊文稱完全免費醫(yī)療只能是理想狀態(tài)，只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療，反駁僅20余國未實行免費醫(yī)療說法。盡管實情確實如此，但中國的醫(yī)療保障的現(xiàn)實與歷史欠賬卻是公認(rèn)的有太多需要彌補。面臨醫(yī)改困境的，似乎并不是中國的特色問題，英國、美國等，近些年也在搞這個，它們的政府與國家領(lǐng)導(dǎo)人也為此搞得焦頭爛額，廣受民眾抱怨，可見醫(yī)改確實是一個世界性的難題。只不過這個問題在中國更嚴(yán)峻、更急迫些，民眾的怨言更多些了。這些怨言，不代表這些年特別是2009年開始的新醫(yī)改沒有什么成效，而是基于長期以來形成的體制下沉疴的問題，這就體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配不平衡。這不平衡主要體現(xiàn)在區(qū)域與城鄉(xiāng)之間投入的差異化，還有醫(yī)療保險“雙軌制”下群體之間差別化，造成社會不公。
2011年底，中國社科院發(fā)布的《社會藍(lán)皮書：2012年中國社會形勢分析與預(yù)測》指出，就全國三甲醫(yī)院的分布來看，北京、上海、廣州分別有53、38和35所，加上中國80%以上的醫(yī)療資源都集中在這些大城市的大醫(yī)院里，造成全國需要就醫(yī)的人們都會往大城市跑。如此必然是大醫(yī)院里人滿為患，而基層社區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)冷冷清清?？傊?，不管你是否愿意，大城市對教育資源與醫(yī)療資源的壟斷讓人們不得不都往大城市遷移。因此，政府應(yīng)該把有限的公共資源用在其他非政府資源不愿意投入的地方，例如西部地區(qū)和廣大偏遠(yuǎn)的農(nóng)村。至于那些大城市和經(jīng)濟發(fā)達(dá)的地區(qū)，在醫(yī)療資源相對豐富的背景下，完全可以放開社會資本的進入，以社會資本促進醫(yī)療資源的增量。
此外，進一步廢除醫(yī)療管制，規(guī)范真正意義上的市場化改革。正如社會藍(lán)皮書作者之一、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕所指出的，目前公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，“管辦分開”和“政事分開”的原則難以推進。由于事業(yè)單位人事制度改革遲緩，醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)行人事制度同時制約公立醫(yī)療機構(gòu)的改革和民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。它使得現(xiàn)行醫(yī)保制度依然沒有擺脫政府統(tǒng)制的模式，政府仍控制著對醫(yī)療資源的配置權(quán)，以計劃的模式對國有市級醫(yī)療機構(gòu)給予了高度的“關(guān)照”。
最后，必須破除當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域最為不公平的“雙軌制”。醫(yī)療保險“雙軌制”可謂是醫(yī)療改革市場化程度低下同時還惡化資源分配的一個明確證據(jù)。舉一個典型的例子，2011年10月，歷時兩年建設(shè)的吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院新干部病房投入使用。新干部病房大樓總建筑面積5.6萬平方米，設(shè)有省級、副省級、廳級及離休干部保健床位257張，花費至少有一個多億，而其目的則是“新干部病房樓投入使用后，將極大地改善我省干部保健患者的住院和就醫(yī)條件。”這里面最關(guān)鍵的問題在于，現(xiàn)在只有公務(wù)員以及離退休干部，依然享受著公費醫(yī)療，有特權(quán)可以讓他們毫無壓力地享受這種醫(yī)療資源。而2005年中科院的一份調(diào)查報告稱，中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。正是基于此，北京市從2012年1月1日起取消公費醫(yī)療，市屬公務(wù)員、事業(yè)單位等約22萬人并入職工醫(yī)保，和其他職工一樣，繳納醫(yī)保費，持社保卡就醫(yī)。這一新政宣布后，立刻贏得輿論的一致贊同。輿論的這種鮮明態(tài)度，深刻地反映出了社會對于不同群體的醫(yī)保待遇不同的不滿。
任何的改革，都是要突破各種利益糾葛的，沒有這種決心，改革不是半途而廢就是被各種利益方異化、走樣走歪，因此，面對醫(yī)改的新的征程，作為改革的主導(dǎo)者，相關(guān)政府部門必須要充分做到兩點，一個是在整個醫(yī)改過程中要做到放權(quán)，公立醫(yī)院改革與醫(yī)療體系的管理上都要堅決地去行政化，真正地推動醫(yī)療發(fā)展的多元化與市場化；一個是做到斬斷自身的利益牽絆，敢于觸碰特殊利益的分配現(xiàn)狀，結(jié)束資源分配的不公，這又應(yīng)該從兩個方面入手，其一，向農(nóng)村與社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院等傾斜，調(diào)整醫(yī)療體系內(nèi)資源分配差距，其二，就是更大力度地改革“雙軌制”，結(jié)束群體間資源分配的不公。
