今年以來(lái)，國(guó)家提出要以縣級(jí)公立醫(yī)院作為突破口，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。浙江省積極響應(yīng)，深入調(diào)查研究，抓緊啟動(dòng)以藥品零差率為抓手的改革試點(diǎn)，努力探索縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的有效模式。

　　一、實(shí)行藥品零差率的必要性

　　公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以縣級(jí)公立醫(yī)院為突破口推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是國(guó)家在統(tǒng)籌考慮各方面因素后作出的重大決策，對(duì)此，各方意見高度一致。從哪里著手推進(jìn)改革，改革的抓手在哪里？這是我們?cè)谘芯靠h級(jí)公立醫(yī)院改革時(shí)碰到的首要問題。經(jīng)過(guò)反復(fù)的調(diào)研和商討，我們認(rèn)為，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，就是要以藥品零差率為抓手。

　　公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)，是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立維護(hù)公益性的運(yùn)行機(jī)制。而“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制賴以生存的溫床，就是長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的藥品加成政策。在政府財(cái)力尚不是十分充足的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，藥品加成政策不失為一個(gè)辦法，也取得了積極成效，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，這一政策直接扭曲了醫(yī)療行為，加重了群眾負(fù)擔(dān)。

　　當(dāng)前，公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成：

　　一是財(cái)政補(bǔ)助。2010年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入854.47億元，其中財(cái)政補(bǔ)助87.48億元，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的10.24%，多數(shù)醫(yī)院的財(cái)政投入不夠支付離退休人員費(fèi)用。在不改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的情況下，財(cái)政不可能大幅度增加投入。

　　二是服務(wù)收費(fèi)。目前，醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格普遍偏低，浙江省大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格只占醫(yī)療成本的40%左右，醫(yī)療服務(wù)收不抵支的情況十分突出。2010年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入332.98億元，占總收入的38.97%；醫(yī)療支出409.82億元，收支虧損達(dá)到76.84億元，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重扭曲。

　　三是藥品加成收入。2010年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入414.78億元，占總收入的48.54%；藥品成本支出363.66億元，收支結(jié)余為51.12億元。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠藥品差價(jià)即“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制維持生存和發(fā)展。這一機(jī)制直接扭曲了醫(yī)院的用藥行為，在一定程度上造成“大處方”、濫用抗生素等突出問題，加重了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也有害民族的健康素質(zhì)。

　　尤為嚴(yán)重的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)演化成了“以藥腐醫(yī)”。藥品回扣問題腐蝕了醫(yī)療隊(duì)伍，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象。2011年，浙江省開展了醫(yī)藥回扣專項(xiàng)治理行動(dòng)，雖然可以剎一剎醫(yī)藥回扣這股歪風(fēng)，但要從根本上解決醫(yī)藥回扣問題，必須從體制機(jī)制上加以解決。

　　有人認(rèn)為，藥品零差率以后醫(yī)生照樣可以拿回扣，照樣有多開藥的沖動(dòng)。這種擔(dān)心確實(shí)有一定道理，但必須看到，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，醫(yī)院會(huì)容忍、默許、甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后，特別是醫(yī)保支付方式的改革，迫使醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，限制醫(yī)生亂開藥行為。因此可以相信，實(shí)行藥品零差率政策，加上對(duì)商業(yè)賄賂行為的打擊力度不斷加大，藥品回扣問題會(huì)逐步得到解決。

　　也有人提出，在當(dāng)前公立醫(yī)院主要依賴藥品利潤(rùn)生存和發(fā)展的情況下，立即取消藥品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低藥品差率。我們認(rèn)為，降低藥品差價(jià)和取消藥品差價(jià)有本質(zhì)的區(qū)別，會(huì)有完全不同的政策效果。如果保留藥品差價(jià)，只降低加成率，其結(jié)果可能適得其反，醫(yī)院對(duì)開藥的沖動(dòng)可能會(huì)更強(qiáng)烈，希望通過(guò)開更多的藥來(lái)彌補(bǔ)差價(jià)降低帶來(lái)的“損失”，從而加劇濫開藥、開大處方問題。只有徹底取消藥品加成，才能真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行模式，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

　　二、實(shí)行藥品零差率的可行性

　　所有藥品實(shí)行零差率銷售，醫(yī)院失去了主要的收入來(lái)源。對(duì)此各方難免疑慮重重，財(cái)政擔(dān)心投入大幅增長(zhǎng)，醫(yī)院擔(dān)心生存與發(fā)展。為此，必須找到一條新的收支平衡途徑。

　　我們提出的方案是，醫(yī)院藥品差價(jià)損失主要通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格加以補(bǔ)償。也就是說(shuō)，試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，在改革醫(yī)保支付方式、加大財(cái)政保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理等綜合措施下，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)）、床位費(fèi)等服務(wù)性收費(fèi)求得收支大體平衡。為評(píng)估實(shí)行藥品零差率后如何調(diào)整縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)，以及實(shí)施后對(duì)醫(yī)保支付和個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的影響，需要選擇有代表性的樣本醫(yī)院及試點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行測(cè)算。測(cè)算結(jié)果表明，主要通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償醫(yī)院藥品差價(jià)損失是可行的。以海寧市和遂昌縣為例，具體測(cè)算情況如下：

　　1.海寧市。海寧市現(xiàn)有縣級(jí)公立醫(yī)院6家，2010年醫(yī)藥總收入57454萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入28442萬(wàn)元，藥品收入29012萬(wàn)元。藥品差價(jià)為5708萬(wàn)元，其中西藥差價(jià)4776萬(wàn)元，中藥差價(jià)932萬(wàn)元。剔除中藥因素后（中藥未實(shí)行順加作價(jià)政策），藥品綜合差價(jià)率為17.63%。

　　實(shí)行藥品零差率后，按照增減基本平衡原則，需要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價(jià)4776萬(wàn)元（假定中藥實(shí)行原政策）。海寧市根據(jù)實(shí)際情況提出以下調(diào)價(jià)方案：

　　按照上述方案，增加的醫(yī)療收入4775萬(wàn)元與減少的藥品收入基本持平，醫(yī)院整體收入保持不變。但由于增加的醫(yī)療費(fèi)用按甲類藥標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，而減少的藥品費(fèi)用包含甲類藥（100%）、乙類藥（90%）、丙類藥（0%）三個(gè)不同層次的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)保支付必然有所增加。根據(jù)海寧市的測(cè)算，以2010年數(shù)據(jù)為依據(jù)，新農(nóng)合支出增加190萬(wàn)元，醫(yī)保支出增加72.51萬(wàn)元；以2011年實(shí)行門診統(tǒng)籌后的數(shù)據(jù)為依據(jù)，上半年醫(yī)保支付增加387.61萬(wàn)元，提高5%左右。與此相對(duì)，按靜態(tài)測(cè)算，實(shí)行零差率后群眾整體就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降。

　　2.遂昌縣。該縣有公立醫(yī)院兩家，2010年醫(yī)藥總收入為16453萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入8163萬(wàn)元，藥品收入8656萬(wàn)元。藥品差價(jià)為1400萬(wàn)元（不含中藥飲片），藥品加成率在16%左右。

　　遂昌縣按照門診、住院分區(qū)彌補(bǔ)的原則，設(shè)計(jì)了醫(yī)療收費(fèi)調(diào)整方案。以2010年門診量為口徑，將門診診查費(fèi)從1.5元提高至4元，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)10元，可增加收入577萬(wàn)元，與原門診藥品利潤(rùn)572萬(wàn)元基本持平。以2010年住院量為口徑，提高手術(shù)費(fèi)30%、治療費(fèi)10%、護(hù)理費(fèi)50%、床位費(fèi)30%、診查費(fèi)從每住院人日3元提高至8元、增設(shè)住院藥事服務(wù)費(fèi)每住院人日10元，可增加收入836萬(wàn)元，與原住院藥品利潤(rùn)828萬(wàn)元基本持平。

　　根據(jù)上述方案，按現(xiàn)行醫(yī)保政策測(cè)算，醫(yī)保負(fù)擔(dān)每年增加16.6萬(wàn)元；按門診統(tǒng)籌測(cè)算，由于門診醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保支出每年增加588.6萬(wàn)元，提高比例也是5%左右。同樣，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)整體上將略有下降。

　　上述兩個(gè)測(cè)算，都是在假定完全通過(guò)提高服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償醫(yī)院損失的前提下得出的。實(shí)際上，實(shí)行綜合改革后，藥品的濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象會(huì)得到明顯抑制。加上每年藥品招標(biāo)價(jià)格總量都?jí)嚎s10%左右，醫(yī)院的藥品支出會(huì)進(jìn)一步下降，群眾的藥品負(fù)擔(dān)逐年減輕。此外，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、加大財(cái)政投入力度等措施，醫(yī)療服務(wù)提價(jià)幅度也可以明顯下降。因此，在縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率不但是必要的，而且是可行的。

　　三、浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的主要措施

　　（一）破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，除中藥飲片外的所有藥品實(shí)行零差率銷售。試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院所有藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)銷售，取消藥品加成，這是整個(gè)綜合改革的基礎(chǔ)和核心，必須不折不扣地執(zhí)行。為規(guī)范用藥，要求試點(diǎn)縣建立完善基本藥物制度，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂縣域總控藥品目錄，并合理確定各類藥品目錄的比例，嚴(yán)格控制藥品收入在業(yè)務(wù)總收入中的占比。為了扶持中醫(yī)藥發(fā)展，允許中藥飲片暫不實(shí)行零差率。

　?。ǘ┱{(diào)整價(jià)格政策，完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，可以參考上一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品差價(jià)以及藥品實(shí)際招標(biāo)價(jià)格下降幅度，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策性強(qiáng)，對(duì)患者負(fù)擔(dān)影響也比較敏感，省級(jí)物價(jià)部門要對(duì)試點(diǎn)縣的調(diào)價(jià)工作加強(qiáng)指導(dǎo)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要與醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政政策同步，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不得增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　?。ㄈ┌l(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。實(shí)行藥品零差率、調(diào)整的服務(wù)價(jià)格后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策應(yīng)同步作出調(diào)整，提高保障水平。要適當(dāng)擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院、本縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外地醫(yī)院之間的就診報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診，力爭(zhēng)絕大部分住院病人在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決。及時(shí)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度改革，實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院對(duì)于控制成本、降低費(fèi)用尤其是抑制過(guò)度用藥的積極性，嚴(yán)格控制費(fèi)用增長(zhǎng)。

　　（四）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制既是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是確保藥品零差率政策順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。要探索創(chuàng)新醫(yī)院管理機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和流程。試點(diǎn)縣要突出醫(yī)療費(fèi)用的控制管理，嚴(yán)格控制縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)幅度，以及患者門診和住院均次費(fèi)用等項(xiàng)指標(biāo)，建立相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)考核體系和公示制度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行為管理，通過(guò)實(shí)施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑和處方點(diǎn)評(píng)等管理措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥。降低過(guò)多的用藥和檢查治療，堅(jiān)決查處開大處方、濫用藥物、過(guò)度檢查、商業(yè)賄賂等行為。

　?。ㄎ澹┘哟筘?cái)政保障力度，體現(xiàn)政府職責(zé)和公立醫(yī)院的公益性。在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后，合理安排政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，有條件的地區(qū)要進(jìn)一步加大投入力度。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入主要用于醫(yī)院符合條件的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)補(bǔ)助、政策性虧損補(bǔ)貼和承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助等方面。

　　此外，為了切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用，省里將在藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)一步強(qiáng)化價(jià)格控制，努力降低藥品采購(gòu)價(jià)格。著眼于改革目標(biāo)，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院還要在提升服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)、發(fā)揮基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)龍頭作用、深化運(yùn)行機(jī)制改革等方面積極探索，力求有較大改善。

　　四、積極應(yīng)對(duì)改革過(guò)程中可能出現(xiàn)的新情況新問題

　　根據(jù)各方面的反映，試點(diǎn)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題主要有以下幾個(gè)方面：

　　一是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響?？h級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的基本藥物零差率優(yōu)勢(shì)不復(fù)存在，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、藥品品種都不如縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)患者的吸引力勢(shì)必減弱，一直倡導(dǎo)的“小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的就醫(yī)秩序和模式也會(huì)受到影響。浙江是全國(guó)最早開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革的省份，要在如何更好地發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，加快推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平方面下更大的功夫。

　　二是對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊。藥品差價(jià)是各級(jí)各類醫(yī)院主要的收入來(lái)源，縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，公立醫(yī)院的吸引力會(huì)更大，勢(shì)必影響民營(yíng)醫(yī)院的日常運(yùn)行和生存發(fā)展，同時(shí)也不利于引導(dǎo)新的社會(huì)資本投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。因此，要結(jié)合貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)文件，認(rèn)真研究解決縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的影響問題，保障民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

　　三是控制醫(yī)藥費(fèi)用問題。實(shí)行藥品零差率后，切斷了醫(yī)院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。但醫(yī)生在藥品促銷流通環(huán)節(jié)上的利益并沒有剝離，仍會(huì)出現(xiàn)開大處方、拿回扣等現(xiàn)象；醫(yī)院仍然存在通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價(jià)損失的內(nèi)在動(dòng)力，局部醫(yī)藥總費(fèi)用可能會(huì)不降反升，而這一點(diǎn)恰恰是影響群眾是否擁護(hù)改革的關(guān)鍵因素。因此，必須進(jìn)一步完善相關(guān)制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的教育、管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控費(fèi)措施。

　　四是醫(yī)務(wù)人員積極性問題。醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員把本職工作與改革任務(wù)緊密結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性，依靠他們推進(jìn)各項(xiàng)改革工作。實(shí)行以藥品零差率為標(biāo)志的綜合改革，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式將會(huì)有較大調(diào)整。要關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的切身利益，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，努力改善他們的工作條件，逐步提高他們的生活待遇，激發(fā)他們的工作熱情，吸引更多的醫(yī)務(wù)人員到縣級(jí)醫(yī)院工作。

　　（作者系浙江省人民政府副省長(zhǎng)）