今年是新醫(yī)改的第三年，也是新醫(yī)改初步階段的最后一年。但是，在醫(yī)改的理論上，對(duì)于醫(yī)改的基本方向和原則上仍然存在著許多混亂不清的地方，而在醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)成果上，離開緩解看病貴看病難的預(yù)期目標(biāo)仍然相距遙遠(yuǎn)。作者在新醫(yī)改方案討論初期的2007年，提出了中國醫(yī)改的基本方向，其思路今天仍然有效。故將舊文拿出來發(fā)表在此，希望能夠得到大家的關(guān)注和討論。

　　“社會(huì)主導(dǎo)模式就是在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式上則突出競(jìng)爭和效率”.

　　最近，衛(wèi)生部頻頻出臺(tái)文件，調(diào)整醫(yī)療政策，尤其是前不久衛(wèi)生部“政府主導(dǎo)”醫(yī)改模式的出臺(tái)，想為多年來的醫(yī)改路徑之爭劃上一個(gè)句號(hào)，然而，衛(wèi)生部的這一定調(diào)，并未止息多年來的醫(yī)改之爭。在政府主導(dǎo)模式和市場(chǎng)主導(dǎo)模式之外，是否還有第三條道路可循？

　　政府與市場(chǎng)之爭：孰是孰非？

　　一切似乎是那樣黑白分明：改革前，政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，讓中國贏得了發(fā)展中國家楷模的榮譽(yù)；改革后，市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重的體制，則幾乎成了人人喊打的過街老鼠。今后的改革往哪走，難道還用爭論？毫不奇怪，“政府主導(dǎo)基本定型，醫(yī)改大方向之爭終結(jié)”；“英國模式”成為我國醫(yī)改的首選目標(biāo)。既然一切已經(jīng)按既定方針辦事，還用得著我們這些“既得利益代表的專家”操那份閑心？

　　然而，幸好我剛從海里爬上岸，身上水跡尚未干，還來不急被任何人收買。我只是從一個(gè)在兩種不同醫(yī)療衛(wèi)生體制下生活多年的親歷者的第一手經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，從一個(gè)多年研究衛(wèi)生政策的學(xué)者的角度出發(fā)，希望在充分展開討論，聽取各種不同聲音之前，不要急于對(duì)這個(gè)如此重大、關(guān)系到每個(gè)人切身利益的問題倉促?zèng)Q策。如果我有資格，我希望新的醫(yī)改決策能經(jīng)得起歷史考驗(yàn)，對(duì)得起大多數(shù)人的長遠(yuǎn)利益。

　　常常以世界領(lǐng)袖自居的美國，幾十年來也不斷在強(qiáng)調(diào)政府控制與突出市場(chǎng)力量之間搖來擺去，既沒有形成一種共識(shí)，也沒有從根本上解決全民醫(yī)保和控制費(fèi)用的大問題。成千上萬的專家學(xué)者，專注于對(duì)龐大機(jī)器上的某個(gè)小零件進(jìn)行微調(diào)。即使哪位雄心勃勃的總統(tǒng)領(lǐng)袖，想要?jiǎng)哟笫中g(shù)，強(qiáng)大的既得利益集團(tuán)也會(huì)首先向他開刀。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標(biāo)相互沖突，常常容易顧此失彼。各國的體制千差萬別，似乎難以發(fā)現(xiàn)一種最佳模式。然而，是否存在一種相對(duì)理想的模式或狀態(tài)，能夠兼顧各種目標(biāo)，取得相對(duì)最佳的投入產(chǎn)出效益？筆者最近聆聽了一位以色列學(xué)者的發(fā)言，又拜讀了他的幾篇大作，大有茅塞頓開的感覺，心中不由地發(fā)出還是猶太人聰明的感嘆。

　　籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制

　　猶太學(xué)者將看似復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡化為籌資和生產(chǎn)兩個(gè)支柱或兩個(gè)坐標(biāo)，簡明形象，便于理解。醫(yī)藥費(fèi)完全由個(gè)人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩個(gè)極端。醫(yī)療服務(wù)完全由競(jìng)爭性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式的兩個(gè)極端。從這兩個(gè)坐標(biāo)上選取任何一點(diǎn)，便可組成一種醫(yī)療衛(wèi)生體制。如果將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個(gè)極為直觀形象、比較各種不同體制的分析工具。

　　醫(yī)療衛(wèi)生的籌資可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)可以細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)(包括個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi))和政府保險(xiǎn)。這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu)。資金來源的范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的人群面越廣，籌資的公平性便越高。因此，社會(huì)保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占的比重越大，籌資的公平性便越高。

　　醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式也可以簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，可以以不同的比重，組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。從醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的競(jìng)爭性來看，非公立機(jī)構(gòu)的比重越高，市場(chǎng)的競(jìng)爭程度越大，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量便越高。

　　“英國模式”代表了一個(gè)極端：從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84%，個(gè)人直接支付部分只占9%。從所有制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到90%。這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療服務(wù)的效率偏低，服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度偏低。“印度模式”代表了另一個(gè)極端：即78%的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)。顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受。

　　在發(fā)達(dá)國家中，“美國模式”代表了不同于“英國模式”的另一個(gè)極端。但從世界范圍看，“美國模式”卻居中。從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財(cái)政支付的醫(yī)療費(fèi)用占31%，社會(huì)保險(xiǎn)占14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用占41%，由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占14%。其籌資公平性低于英國，但遠(yuǎn)高于印度。美國的公立醫(yī)院只占23%，非營利性醫(yī)院高達(dá)61%，營利性醫(yī)院只占16%，因而其醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭性遠(yuǎn)高于英國。

　　以德國為代表的許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達(dá)國家的中間狀態(tài)。盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占10%，但由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用高達(dá)69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付部分分別只占11%和10%。從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占42%，營利性醫(yī)院只占18%。與“英國模式”和“美國模式”相比，“德國模式”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率。

　　從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)來看，兼顧籌資公平和醫(yī)療服務(wù)效率代表了一種發(fā)展趨勢(shì)。英國的醫(yī)改，引入更多競(jìng)爭性因素，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。美國的醫(yī)改，旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量。德國的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險(xiǎn)基金之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。盡管還沒有哪個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達(dá)到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠(yuǎn)也不會(huì)達(dá)到完美境界，但是相對(duì)理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
 

　　瞻前顧后：我們應(yīng)向何處去？

　　經(jīng)濟(jì)改革以前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制，無論從籌資方式還是生產(chǎn)方式來看，都是政府高度集中模式的代表。醫(yī)療衛(wèi)生的平均化與當(dāng)時(shí)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的平均分配相吻合，而醫(yī)療服務(wù)的效率問題尚不突出。當(dāng)時(shí)我們身在廬山中，只是外國人為我們拍手叫好。而今思苦憶甜，許多人開始為我們的昨天拍手叫好。

　　經(jīng)濟(jì)改革近三十年后的今天，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)用只占17%，而病人的直接支付部分卻高達(dá)54%。我國目前的醫(yī)療生產(chǎn)方式，有一種讓人霧里看花的感覺，存在著表里不一的兩重性。從形式上看，約有75%的醫(yī)院仍屬國家所有，而從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源看，只有10%來自政府，90%卻要靠市場(chǎng)創(chuàng)收。因此，目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)和行為來看，與一般企業(yè)并無兩樣。然而，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，以及我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)組織的獨(dú)特性(即醫(yī)院、醫(yī)生、賣藥和化驗(yàn)檢查合為一體)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握的創(chuàng)收利器遠(yuǎn)比其他企業(yè)更為精良，對(duì)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)的病人具有更大的殺傷力。

　　不可否認(rèn)，我國目前的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)和市場(chǎng)組織，離健全的市場(chǎng)機(jī)制還相距甚遠(yuǎn)。但在籌資的公平性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源和創(chuàng)收動(dòng)力方面，我國目前的體制，在市場(chǎng)化的方向上卻比“美國模式”走得更遠(yuǎn)。對(duì)我國目前體制判斷的分歧，即一方認(rèn)為市場(chǎng)化過頭，另一方認(rèn)為離市場(chǎng)化相距遙遠(yuǎn)，往往是由于摸住了大象身體的不同部分。

　　如果我們只能在今天與昨天兩種體制之間選擇，除了某些既得利益者外，大多數(shù)人顯然會(huì)投昨天的票。然而放眼世界，除了我們的昨天和今天，還有第三條或更多條道路。我們應(yīng)當(dāng)避免意識(shí)形態(tài)化，避免將問題簡單化成非此即彼的選擇，避免模糊不清的抽象概念之爭。我們需要首先對(duì)選擇的根本目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，然后讓大家了解多種可能的選擇和利弊，最后再來做出選擇。只有這樣，才能少走彎路，才能對(duì)得起老百姓。

　　至少有這樣三個(gè)因素已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，使得我們?cè)谶x擇昨天的模式時(shí)，需要三思而行。首先，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求發(fā)生了根本變化。從解放初到改革前，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下，收入分配平均化，人們首先需要解決的是生存和溫飽，公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、控制流行病才是當(dāng)務(wù)之急。而今天，多數(shù)人已經(jīng)解決了溫飽和生存問題，人均壽命有了顯著提高，延年益壽和提高生命質(zhì)量變得日益重要。而壽命延長帶來的慢性病、生活水平提高帶來的富貴病，已成為日益突出的問題。收入水平和財(cái)富占有的分化，也使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加多元化。

　　其次，醫(yī)療衛(wèi)生的科技水平發(fā)生了巨大變化，人類能夠控制、治療和治愈的疾病有了重大突破。許多幾十年或十幾年前的不治之癥，現(xiàn)在變成了可治之癥或可控之癥。今天的醫(yī)療服務(wù)已成為高技術(shù)的領(lǐng)地?？茖W(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，使得今天可以提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大大拓寬。世界經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展，也使得新技術(shù)成果的傳播速度大大加快。

　　最后，醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際競(jìng)爭力的影響正在發(fā)生著重大變化。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、美國芝加哥大學(xué)教授佛杰爾認(rèn)為，正如電氣化在上個(gè)世紀(jì)初推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)增長那樣，通過對(duì)新技術(shù)、高技術(shù)產(chǎn)品和技術(shù)人才的需求，醫(yī)療衛(wèi)生將成為本世紀(jì)經(jīng)濟(jì)增長的火車頭。醫(yī)療費(fèi)用在國民經(jīng)濟(jì)中絕對(duì)和相對(duì)地不斷增長，是一個(gè)世界性的普遍現(xiàn)象。而推動(dòng)這種增長的最基本動(dòng)力，來自于人們對(duì)健康長壽的永無止境的需求。與對(duì)其他任何產(chǎn)品和服務(wù)的需求不同，人們對(duì)健康長壽和醫(yī)療衛(wèi)生的需求不受邊際效用遞減規(guī)律的支配。

　　所有這些發(fā)展和變化，使得醫(yī)療衛(wèi)生的非公共產(chǎn)品部分越來越壯大。因此，片面地將整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生夸大為公共產(chǎn)品，以此來支持政府主導(dǎo)模式，則顯得越來越力不從心。只有在醫(yī)療需求非常單一、可供選擇的醫(yī)療服務(wù)非常有限、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新相對(duì)不重要的前提下，政府主導(dǎo)的高度集中型體制才會(huì)成為一種最優(yōu)選擇。退一步說，今天的“英國模式”需要有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和政府財(cái)力來支撐，而我國目前已無力以昨天的體制來支撐今天的醫(yī)療衛(wèi)生需求和供給水平。

　　社會(huì)主導(dǎo)模式：第三條道路

　　鑒于醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)人們福利的特殊重要性，我們既不能選擇政府主導(dǎo)模式，也不應(yīng)選擇類似于一般產(chǎn)品服務(wù)的市場(chǎng)主導(dǎo)模式，剩下的只有第三條道路。為了更好地兼顧公平與效率，我們主張采用社會(huì)主導(dǎo)模式，即在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式上則突出競(jìng)爭和效率。社會(huì)主導(dǎo)模式在籌資和生產(chǎn)這兩個(gè)支柱上，具體表現(xiàn)為中間大兩頭小的橄欖型結(jié)構(gòu)：即大社會(huì)、小政府和小個(gè)人。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應(yīng)使政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)用提高到30%左右，個(gè)人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)占到50%左右。這種橄欖型籌資結(jié)構(gòu)既能有效地降低病人直接承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高籌資的公平性，又能調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的財(cái)力。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式上，應(yīng)大力發(fā)展非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其占到60%左右的份額，而公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院則各占20%左右。盡管我國非營利性機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)需要迎頭趕上，但我們的事業(yè)單位制度，我們現(xiàn)有的許多醫(yī)院，離非營利機(jī)構(gòu)并不遙遠(yuǎn)。這種橄欖型生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，既注重創(chuàng)新、效率和服務(wù)質(zhì)量，又不讓私人營利成為醫(yī)療衛(wèi)生的主宰。

　　在社會(huì)主導(dǎo)模式中，政府的作用不僅沒有減輕，反而更具有挑戰(zhàn)性。在我國大政府小社會(huì)的環(huán)境下，在中間社會(huì)力量的培育上，政府的領(lǐng)導(dǎo)作用尤為重要。政府面臨的挑戰(zhàn)是，既要發(fā)揮積極的領(lǐng)導(dǎo)作用，又要避免角色越位。一方面，鑒于我國的大政府強(qiáng)政府傳統(tǒng)，醫(yī)改的第三條道路難于一蹴而成。另一方面，鑒于中國傳統(tǒng)文化的中庸之道精神，醫(yī)改的第三條道路又并非遙不可及。社會(huì)主導(dǎo)模式的核心在于兼顧公平和效率，這與今天大力提倡的和諧社會(huì)異曲同工。