治理治理，就是領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和管理之意、就是領(lǐng)導(dǎo)體制和管理體制問題。

　　理論基礎(chǔ)就是有限責(zé)任原則；就是明晰醫(yī)院產(chǎn)權(quán)問題。有人說醫(yī)院產(chǎn)權(quán)問題不重要，我今天終于可以發(fā)表不同意見，公立醫(yī)院改革最重要最根本的問題，就是產(chǎn)權(quán)問題，產(chǎn)權(quán)問題不一定就是所有制問題，也可以是公有制實(shí)現(xiàn)形式問題。體制機(jī)制，就是所有制實(shí)現(xiàn)形式的創(chuàng)新和改造問題。請(qǐng)問：公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制管理體制的改造不重要嗎？前中央常委李嵐清在青島會(huì)議上說得好，公立醫(yī)院改革必須解決深層次體制機(jī)制問題。中國革命道路是農(nóng)村包圍城市，最終奪取中心城市。中國醫(yī)改也要從解決四個(gè)分開入手，最終解決公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制和管理體制問題。

　　陳竺在2009年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)：改革的具體內(nèi)容包括：界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

　　現(xiàn)在解讀公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

　　首先需要解讀《明晰公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)》

　　理論基礎(chǔ)是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)理論

　　先介紹20世紀(jì)最大發(fā)展是普遍認(rèn)同《有限責(zé)任原則》，有位美國學(xué)者曾這樣評(píng)述，“有限責(zé)任公司是當(dāng)代最偉大的發(fā)明，其產(chǎn)生的意義甚至超過了蒸汽機(jī)和電的發(fā)明”。從而使經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)權(quán)制度理論現(xiàn)代化。

　　《醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)》基本符合現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)理論，《為核心》三個(gè)字不確切，應(yīng)該改為以醫(yī)院管理委員會(huì)為出資人產(chǎn)權(quán)委托代理人的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

　　在討論醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度之前，需要簡要說明我們對(duì)產(chǎn)權(quán)和產(chǎn)權(quán)制度的認(rèn)識(shí)，作為我們討論現(xiàn)代醫(yī)院制度建設(shè)在觀念上的出發(fā)點(diǎn)。

　　制度是市場經(jīng)濟(jì)條件下調(diào)節(jié)人們經(jīng)濟(jì)往來關(guān)系的合約，是上升為制度的合約；法律是上升為法律的各種制度。醫(yī)院法，醫(yī)療法，醫(yī)院管理?xiàng)l例，股份制醫(yī)院章程，醫(yī)院委托代管合同，醫(yī)院租賃合同，醫(yī)院科室承包合同等等均可認(rèn)為是制度。經(jīng)濟(jì)體制也是廣義的制度。

　　產(chǎn)權(quán)制度

　　產(chǎn)權(quán)制度是指具有一定法律約束的財(cái)產(chǎn)關(guān)系，它通過確立一種共同遵循的準(zhǔn)則（規(guī)范）來界定人們對(duì)稀缺性資源的配置權(quán)利，從而促進(jìn)人們更有效地經(jīng)營其資本。產(chǎn)權(quán)制度是現(xiàn)代醫(yī)院制度的核心和基礎(chǔ)。產(chǎn)權(quán)制度是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象，進(jìn)一步說是法律經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象。

　　產(chǎn)權(quán)包含三層含義。第一，資產(chǎn)的原始產(chǎn)權(quán)，也稱為資產(chǎn)的所有權(quán)，是指受法律確認(rèn)和保護(hù)的經(jīng)濟(jì)利益主體對(duì)財(cái)產(chǎn)的排它性的歸屬關(guān)系，包括所有者依法對(duì)自己的財(cái)產(chǎn)享有占用、使用、收益與處分的權(quán)利；第二，法人產(chǎn)權(quán)，即法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，其中包括經(jīng)營權(quán)，是指法人企業(yè)對(duì)資產(chǎn)所有者授予其經(jīng)營的資產(chǎn)享有、占有、使用、收益與處分的權(quán)利，是由法人制度的建立而產(chǎn)生的一組權(quán)利；第三，產(chǎn)權(quán)還指股權(quán)和債權(quán)，即在實(shí)行法人制度后，由于企業(yè)擁有對(duì)資產(chǎn)的法人所有權(quán)，致使原始產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)變?yōu)楣蓹?quán)或債權(quán)，或稱終極所有權(quán)，出資人產(chǎn)權(quán)。這時(shí)，出資人能利用股東的各項(xiàng)權(quán)利對(duì)法人企業(yè)產(chǎn)生影響，但不能直接干預(yù)企業(yè)的經(jīng)營活動(dòng)。

　　現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度。法人制度是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度；國有產(chǎn)權(quán)制度和私有產(chǎn)權(quán)制度是傳統(tǒng)產(chǎn)權(quán)制度；在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)條件下，實(shí)行法人制度的不僅有企業(yè)，還有非企業(yè)單位；他們的不同在于營利與非營利；他們相同的是都實(shí)行現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)。

　　現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)也稱公司治理結(jié)構(gòu)（corporategovernance)。公司治理結(jié)構(gòu)明確規(guī)定了公司的各個(gè)參與者的責(zé)任和權(quán)利分布，諸如，董事會(huì)、經(jīng)理層、股東和其他利害相關(guān)者。并且清楚地說明了決策公司事務(wù)時(shí)所應(yīng)遵循的規(guī)則和程序。同時(shí)，它還提供了一種結(jié)構(gòu)，使之用以設(shè)置公司目標(biāo)，也提供了達(dá)到這些目標(biāo)和監(jiān)控運(yùn)營的手段。

　　現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的核心就是明晰的出資人產(chǎn)權(quán)和法人產(chǎn)權(quán)。就是決策權(quán)，經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)三權(quán)分立。

　　產(chǎn)權(quán)的界定和明晰化產(chǎn)權(quán)是一種排他性權(quán)利，必須加以界定和安排，使之明晰化。如果產(chǎn)權(quán)不明晰，即產(chǎn)權(quán)模糊，就會(huì)造成財(cái)產(chǎn)紛爭不已，不能有效地行使這種排他性權(quán)利，財(cái)產(chǎn)便不能有效地被利用，導(dǎo)致資源配置效率低下，因此，西方產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為，產(chǎn)權(quán)的界定和明晰化是十分重要的；著名的“科斯定理”就是說明產(chǎn)權(quán)安排與資源配置效率的相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)明晰產(chǎn)權(quán)的重要性。

　　產(chǎn)權(quán)界定和明晰大致包括三個(gè)層次：首先是初始產(chǎn)權(quán)即產(chǎn)權(quán)歸屬或廣義所有權(quán)的界定和明晰化，這是產(chǎn)權(quán)界定和明晰化的最基本內(nèi)容，是產(chǎn)權(quán)進(jìn)一步分解和界定的前提。其次，是在產(chǎn)權(quán)發(fā)生分解的條件下，各項(xiàng)權(quán)能的界定和明晰化，即由于產(chǎn)權(quán)分解而形成的各產(chǎn)權(quán)主體的權(quán)能和利益的界定和明晰化，第三個(gè)層次的產(chǎn)權(quán)界定和明晰，是所謂外部性即外部影響引起的產(chǎn)權(quán)邊界的界定和明晰化。這種外部影響包括外在經(jīng)濟(jì)和外在不經(jīng)濟(jì)。這與我們衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有十分密切關(guān)系。

　　我們現(xiàn)在要進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)制度改革就是要把不適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的傳統(tǒng)產(chǎn)權(quán)制度改革為適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度，克服產(chǎn)權(quán)制度的傳統(tǒng)性和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)化國際化的矛盾。把不明晰的傳統(tǒng)產(chǎn)權(quán)制度轉(zhuǎn)變?yōu)槊魑默F(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度。就是出資人產(chǎn)權(quán)和法人產(chǎn)權(quán)明晰并加以分開的現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度。

　　所以，產(chǎn)權(quán)制度改革的目標(biāo)決不是把公有產(chǎn)權(quán)改革為私有產(chǎn)權(quán)；而是把公有產(chǎn)權(quán)改革為公有出資人產(chǎn)權(quán)和法人產(chǎn)權(quán)。不僅公有產(chǎn)權(quán)需要改革；私有產(chǎn)權(quán)也需要改革。逐步把私有產(chǎn)權(quán)也改革為私有出資人產(chǎn)權(quán)和法人產(chǎn)權(quán)。今后，公有產(chǎn)權(quán)和私有產(chǎn)權(quán)都應(yīng)該只擁有出資人產(chǎn)權(quán)權(quán)能，都要逐步失去法人產(chǎn)權(quán)的權(quán)能。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)公有化和私有化都不是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)概念。公有原始產(chǎn)權(quán)和私有原始產(chǎn)權(quán)都要明晰化成為現(xiàn)代法人產(chǎn)權(quán)。

　　討論兩件事情：一，政府職能轉(zhuǎn)變，“管辦分離”建立國有醫(yī)院出資人機(jī)構(gòu)；二，公立醫(yī)院實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)。

　　第一件事情建立公立醫(yī)院出資人制度。

        關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見指出：按照“管辦分離”的原則，創(chuàng)新政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制。改善政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。試點(diǎn)城市政府設(shè)立醫(yī)院管理中心，隸屬衛(wèi)生行政部門，承擔(dān)對(duì)政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營性管理責(zé)任。按照資產(chǎn)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)分離的原則，統(tǒng)一管理政府所屬醫(yī)院的資產(chǎn)和投入，監(jiān)管資產(chǎn)運(yùn)營，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營質(zhì)量和績效。配合有關(guān)部門監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用。所謂出資人制度，是指一個(gè)具體人或具體機(jī)構(gòu)行使所有權(quán)各項(xiàng)權(quán)能的制度，如行使收益權(quán)、股權(quán)轉(zhuǎn)讓權(quán)、選擇經(jīng)營者權(quán)利等。

　　為什么提出建立出資人制度？為什么要在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革過程中，提出建立出資人制度？在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革過程中，大家普遍認(rèn)為公立醫(yī)院中所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的關(guān)系界定不清，導(dǎo)致了公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清晰，因而主張應(yīng)該把公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的重點(diǎn)放在完善法人治理結(jié)構(gòu)問題上。認(rèn)為一旦完善了法人治理結(jié)構(gòu)，就能清楚地界定所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)兩權(quán)分離，從而完全解決醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度的問題。事實(shí)上，僅僅依靠法人治理結(jié)構(gòu)的完善不可能完全解決公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的問題。因?yàn)楣⑨t(yī)院產(chǎn)權(quán)邊界模糊不僅是因?yàn)樗袡?quán)和經(jīng)營權(quán)的關(guān)系沒有被界定清晰，很大程度上是因?yàn)槠洚a(chǎn)權(quán)委托代理結(jié)構(gòu)不合理所造成的。由于委托代理結(jié)構(gòu)的不完善，委托代理者之間不是一種責(zé)權(quán)利相對(duì)稱的互為約束的關(guān)系，而是一種嚴(yán)重的責(zé)權(quán)利不相對(duì)稱的軟約束關(guān)系，從而導(dǎo)致了公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的無約束與低效率。因此，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度完善的方向是：既要完善法人治理結(jié)構(gòu)，但更重要的是要完善委托代理結(jié)構(gòu)。

　　所謂的委托代理關(guān)系是一種契約關(guān)系。在這種契約關(guān)系下，委托人授權(quán)代理人為實(shí)現(xiàn)委托人的利益而從事某些活動(dòng)。為了防止代理人利用委托人的授權(quán)從事有損于委托人利益的活動(dòng)，就需要設(shè)計(jì)一種機(jī)制或合同，給代理人提供某種激勵(lì)，使之按有利于委托人的目標(biāo)努力工作。

　　公立醫(yī)院出資人的管理模式國有資產(chǎn)經(jīng)營管理機(jī)構(gòu)是授權(quán)經(jīng)營國有資本的出資人代表。在組建國有資產(chǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)時(shí)，按照“政資分開”原則設(shè)立國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按照“政企分開”的原則授權(quán)國有資產(chǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)作為國有資本運(yùn)營的出資人代表。由地方國資委授權(quán)，成立衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司，地方衛(wèi)生系統(tǒng)國有資產(chǎn)授權(quán)的經(jīng)營主體，負(fù)責(zé)經(jīng)營管理市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)有全部國有資產(chǎn)，對(duì)地方國資委承擔(dān)保值增值責(zé)任。

　　鑒于衛(wèi)生事業(yè)具有一定的福利性、公益性，衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司不應(yīng)以營利為目的。因此其公司的組織架構(gòu)包括決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)有別于一般的公司。可以稱為醫(yī)院管理中心。但是醫(yī)院管理中心實(shí)行企業(yè)化管理和市場化運(yùn)作方式，提高衛(wèi)生投資效率，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。組織架構(gòu)采用理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的中心主任負(fù)責(zé)制。理事會(huì)由衛(wèi)生、國資、財(cái)政、計(jì)委等政府有關(guān)部門人員組成。產(chǎn)權(quán)理論稱其為利益相關(guān)者，也稱外部人。醫(yī)院職工和管理層稱為內(nèi)部人一般不可參加理事會(huì)。政府通過理事會(huì)，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)作實(shí)行監(jiān)管，保證政府意圖的貫徹和國有資產(chǎn)的保值增值。

　　醫(yī)院管理中心的建立，可為衛(wèi)生行政部門的職能轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)管辦分離、政事分開、政資分離創(chuàng)造重要的基礎(chǔ)條件。否則衛(wèi)生行政部門的職能轉(zhuǎn)變難以從體制上得到保證。一旦塑造了公立醫(yī)院的出資人代表，建立了醫(yī)院管理中心，必然要求行使其權(quán)益。要求對(duì)公立醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)進(jìn)行明確界定，適當(dāng)分離，兩權(quán)分離后，通過引入類似于企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)、激勵(lì)機(jī)制和市場競爭機(jī)制，使得公立醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)之間互相制衡，形成完善的法人治理結(jié)構(gòu)。各醫(yī)院分別成立本醫(yī)院的出資人機(jī)構(gòu)稱為醫(yī)院管理委員會(huì)。委員人選由利益相關(guān)者提名，地方政府決定。

　　需要解決的幾個(gè)問題

　　（一）建立出資人代表制度的法律保障。建立國有資本出資人制度，均涉及投融資體制、財(cái)稅體制、人事體制及政府機(jī)構(gòu)設(shè)置的改革，是一項(xiàng)觸及各方面利益調(diào)整的系統(tǒng)工程。僅僅依靠政府發(fā)文件是不夠的，政府行政法規(guī)解決不了現(xiàn)行法律的障礙，需要立法先行。

　　（二）國有資產(chǎn)出資人到位的前提條件是政院必須真正分開。

　?。ㄈ?shí)行產(chǎn)權(quán)多元化。積極探索國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度多元化，有利于政府轉(zhuǎn)變職能，實(shí)行宏觀管理方式，有利于規(guī)范國有醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行企業(yè)化管理。目前國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)多元化仍處于“凍土地帶”，改革仍需付出艱苦努力。

　?。ㄋ模┓ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)應(yīng)是完整有效的，而國有醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)不是法人的，因?yàn)檎簺]有真正分開，醫(yī)院不可能真正擁有法人產(chǎn)權(quán)。目前我國有的已改制的醫(yī)院，治理結(jié)構(gòu)形同虛設(shè)，不能正常發(fā)揮作用。

　　（五）有效的監(jiān)督與激勵(lì)。應(yīng)盡量完善國有資產(chǎn)委托代理關(guān)系的契約，建立一套科學(xué)、便于操作的委托代理指標(biāo)體系，以較完備的契約約束國有資產(chǎn)經(jīng)營者的行為，減少“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇”的發(fā)生。

　　（六）完善建立出資人制度的外部環(huán)境。完善市場體系，特別是要注重培育職業(yè)院長市場。

　　第二件事情公立醫(yī)院現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)

　　法人治理結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新不僅是企業(yè)和公司面臨的迫切問題，同樣是公立醫(yī)院面臨的迫切問題。公立醫(yī)院，誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這些都不清楚，醫(yī)院模糊的角色定位，使其陷入失控狀態(tài)。

　　一公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)的迫切性

　　在一次有關(guān)醫(yī)院管理問題的研討會(huì)上，一個(gè)問題引起了人們的注意，醫(yī)院院長到底是什么角色？是官員、技術(shù)人員還是職業(yè)管理人員？有意思的是，院長們幾乎異口同聲地回答：說不清楚。醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不清楚，造成了經(jīng)營管理體制的混亂，體制的混亂直接導(dǎo)致了院長們的角色定位模糊。衛(wèi)生體制改革必須攻下兩個(gè)堡壘，一個(gè)是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院進(jìn)行以產(chǎn)權(quán)改造為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；另一個(gè)是公立醫(yī)院必須明晰產(chǎn)權(quán)。從深層次上進(jìn)行醫(yī)院管理與運(yùn)營制度的改革，是迫切需要解決的，可這卻是一塊非常難啃的骨頭”。

　　我國目前共有33萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，據(jù)衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記的統(tǒng)計(jì)分析表明，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的不到5％，也就是說，幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營利的，但問題恰恰就出在這些非營利性醫(yī)院上。這些非營利性醫(yī)院的“產(chǎn)權(quán)”問題如果得不到解決，包括醫(yī)政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品監(jiān)管等所有深層次的改革到此將“戛然而止”。

　　看一看到底誰在管醫(yī)院。財(cái)政部門管錢，負(fù)責(zé)給醫(yī)院撥款，撥多少款；計(jì)劃部門負(fù)責(zé)大型儀器的設(shè)備引進(jìn)和改造；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入；物價(jià)部門負(fù)責(zé)定價(jià)；社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)；外經(jīng)貿(mào)部門負(fù)責(zé)涉外管理；工商部門負(fù)責(zé)注冊(cè)和審批；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品的監(jiān)管；組織部門負(fù)責(zé)管理人員的任命和提拔；編委和人事部門負(fù)責(zé)編制。這么多部門管醫(yī)院，都有權(quán)力但又都很尷尬，造成了誰也不管或者是管也管不好的混亂局面，名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這一切都不清楚，因此醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài)，也同時(shí)造成了院長很獨(dú)特也很無奈的角色，你說他有決策權(quán)嗎？沒有，因?yàn)橛心敲炊嗖块T在管著他；你說他沒有決策權(quán)嗎？其實(shí)他的權(quán)力大得很，醫(yī)院是他的天下，他可以為所欲為，醫(yī)院成了一個(gè)非常奇怪的混合體，醫(yī)療衛(wèi)生改革之所以步履維艱，緣由就在于此。不但老百姓抱怨，醫(yī)院也抱怨，政府官員更是抱怨，但又誰都說不清楚，病根到底在哪里。

　　產(chǎn)權(quán)制度改革是繞不過去的“坎兒”。歸根結(jié)底，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題是由現(xiàn)有衛(wèi)生資源產(chǎn)權(quán)不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的，這樣的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，無法實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變、政事分開、政資分離的目的，而其中最大問題就是產(chǎn)權(quán)的不清晰。在公立醫(yī)院中，代表出資者的政府部門是代表全體人民的，名義上擁有公立醫(yī)院的所有權(quán)，但沒有真正意義上的管理和使用權(quán)，導(dǎo)致國有資產(chǎn)管理中人人有份、人人管理、人人有責(zé)但最終無人代表、無人管理、無人負(fù)責(zé)的局面，這導(dǎo)致了國有醫(yī)院經(jīng)營管理上的長期低效率，具體表現(xiàn)在代表出資者的政府部門與醫(yī)院院長之間職責(zé)不清，相互越權(quán)，不能很好協(xié)調(diào)。

　　解決這個(gè)問題的出路就是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，現(xiàn)代醫(yī)院制度不是指醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度，而是指公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度以及所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，即使不采取與國有企業(yè)相同的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度，也需要建立另一種公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)管理制度，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，這是使醫(yī)院走上經(jīng)營管理良性軌道的基礎(chǔ)，從而在微觀層面上建立產(chǎn)權(quán)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)。

　　醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的概念

　　醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是個(gè)很難準(zhǔn)確翻譯的詞。其英文原文是“Corporategovernance”，國內(nèi)有法人治理結(jié)構(gòu)，公司治理結(jié)構(gòu)，企業(yè)治理機(jī)制等幾種譯法。本文雖然采用的是“法人治理結(jié)構(gòu)”這么一種譯法，但這里的“結(jié)構(gòu)”應(yīng)當(dāng)理解為兼具“機(jī)構(gòu)”(Institutions)，“體系”(systems)和“控制機(jī)制”(ControlMechanism)的多重含義。

　　簡單地說，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究的是各國經(jīng)濟(jì)中的醫(yī)院制度安排問題。這種制度安排，狹義上指的是在所有權(quán)和管理權(quán)分離的條件下，投資者與醫(yī)院法人之間的利益分配和控制關(guān)系，廣義地則可理解為關(guān)于醫(yī)院法人組織方式、控制機(jī)制、利益分配的所有法律、機(jī)構(gòu)、文化和制度安排，界定的不僅僅是醫(yī)院法人與其出資人(shareholders)之間的關(guān)系，而且包括法人與所有相關(guān)利益集團(tuán)(例如雇員，顧客，供貨商，所在社區(qū)，等等，（統(tǒng)稱stakeholders)之間的關(guān)系。

　　這種制度安排決定醫(yī)院法人為誰服務(wù)，由誰控制，風(fēng)險(xiǎn)和利益如何在各利益集團(tuán)之間分配等一系列問題。這種制度安排的合理與否是醫(yī)院法人績效最重要的決定因素之一。從提高績效的角度來看，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)所要研究的問題，大概可以分為兩大類。第一類是管理層、內(nèi)部人的激勵(lì)機(jī)制(TheIncentiveIssue)及其與醫(yī)院法人的外部投資者利益和社會(huì)利益的兼容問題；這里既包括管理層的激勵(lì)控制問題，也包括醫(yī)院法人的社會(huì)責(zé)任問題；這是經(jīng)濟(jì)學(xué)家研究的焦點(diǎn)。第二類是管理層的管理能力問題(TheCompetencyIssue)，亦即由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的管理能力、思想方式與環(huán)境要求錯(cuò)位而引起的決策失誤問題；管理學(xué)家往往對(duì)此更為關(guān)注。

　　從激勵(lì)機(jī)制的角度來看，

　　醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革所要回答的是什么樣的醫(yī)院制度最有利于“確保投資者在醫(yī)院中的資產(chǎn)得到應(yīng)有的保護(hù)和獲得合理投資回報(bào)”的問題，或者更具體地說，是如何保證外部投資者的合法權(quán)益不被醫(yī)院的“內(nèi)部人”侵吞的問題。由于委托人與代理人之間的利益背離和信息成本過高而導(dǎo)致的監(jiān)控不完全，醫(yī)院的職業(yè)管理層所作的管理決策就可能偏離醫(yī)院投資者的利益。與此相比更為有害的是代理人的監(jiān)守自盜現(xiàn)象，在醫(yī)院管理上表現(xiàn)為各種侵蝕委托人利益的“代理人行為”。（比如財(cái)務(wù)暗箱操作，比如反對(duì)財(cái)政集中核算）由于這種“代理人行為”可能的存在，一個(gè)國家的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對(duì)于作為“委托人”的外部投資者利益保護(hù)的有效與否，不僅影響到投資者與管理層、內(nèi)部人之間的利益分配問題，而且直接影響到經(jīng)濟(jì)發(fā)展。如果外部人(利害相關(guān)者、政府、納稅人、病人)的投資權(quán)益得不到足夠的保護(hù)，他們就不會(huì)投資，或不會(huì)充分投資，社會(huì)的新生機(jī)構(gòu)就難以得到足夠的起動(dòng)資本。在這種情況下，只有醫(yī)院內(nèi)部的投資項(xiàng)目才可能籌集到所需的資金。但是，醫(yī)院內(nèi)部的最佳項(xiàng)目往往不是社會(huì)最優(yōu)項(xiàng)目，其結(jié)果，不是社會(huì)總投資低于最佳水平就是社會(huì)投資項(xiàng)目的選擇次優(yōu)。

　　從管理能力的角度來看，

　　醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)要研究的是應(yīng)當(dāng)如何構(gòu)架醫(yī)院內(nèi)部的領(lǐng)導(dǎo)體系以確保醫(yī)院的關(guān)鍵人事安排和重大決策的正確有效問題。管理學(xué)的研究認(rèn)為，人的理性認(rèn)識(shí)能力是有限的，對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的認(rèn)識(shí)和決策方案的分析不可避免受到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)背景和認(rèn)知模型的過濾和折射。而且，主導(dǎo)人們行為的不但有對(duì)未來經(jīng)濟(jì)利益的預(yù)期，還有人們的習(xí)慣，情感、知識(shí)結(jié)構(gòu)、興趣愛好和種種下意識(shí)的心理活動(dòng)。分析經(jīng)濟(jì)利益對(duì)改革醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)非常重要，但不完全。很多時(shí)候，人的決策所依據(jù)的并不是對(duì)邊際成本和邊際效益的計(jì)算，而是出于對(duì)過去習(xí)慣了的行為偏好的剪不斷理還亂的感情眷戀，出于不愿正視痛苦現(xiàn)實(shí)的自欺欺人的心理趨勢。

　　從管理活動(dòng)的實(shí)踐來看，

　　大多數(shù)醫(yī)院的失敗是一個(gè)漫長的衰亡過程?？梢哉f大多數(shù)醫(yī)院的垮臺(tái)都是拖跨的。在漫長的下坡路上，發(fā)生變化的往往并不是管理人員的激勵(lì)機(jī)制，而是主管院長的認(rèn)知模型。這種由于認(rèn)識(shí)問題，由于認(rèn)知模型剛性化所造成的決策錯(cuò)誤，并不是利益機(jī)制的調(diào)整所能解決的。

　   法人治理結(jié)構(gòu)基本理論

　　（一）兩權(quán)分離基礎(chǔ)上的委托代理制

　　兩權(quán)分離基礎(chǔ)上的委托代理制是現(xiàn)代法人制度的核心內(nèi)容之一。主要表現(xiàn)這樣幾個(gè)層面：

　　終極所有權(quán)與出資人產(chǎn)權(quán)的分離；

　　股東（財(cái)產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)）通過集合體（股東大會(huì)）的形式委托給醫(yī)院（法人）董事會(huì)（股東大會(huì)的常設(shè)權(quán)力機(jī)構(gòu)，董事長為法人代表），從而使董事會(huì)擁有了出資人所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。通過這層委托，實(shí)現(xiàn)了股東財(cái)產(chǎn)終極所有權(quán)與醫(yī)院出資人產(chǎn)權(quán)的分離；

　　出資人所有權(quán)與法人所有權(quán)分離

　　此時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部，出資人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)并未分離，即董事會(huì)同時(shí)擁有著出資人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。為了在醫(yī)院內(nèi)部塑造一種監(jiān)督約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)決策的高效率性，董事會(huì)又將法人財(cái)產(chǎn)權(quán)進(jìn)一步委托給經(jīng)營者（院長即委托代理契約的受托方），從而在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了出資人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)的分離，董事會(huì)掌握著出資人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，經(jīng)營者則取得了法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，由此便在醫(yī)院內(nèi)部形成了董事會(huì)的決策督導(dǎo)權(quán)與日常經(jīng)營管理與實(shí)際執(zhí)行權(quán)彼此制衡分立的格局與機(jī)制。

　　形成逐級(jí)、逐層的委托代理關(guān)系

　　院長為了實(shí)現(xiàn)受托責(zé)任目標(biāo)，進(jìn)一步將所擁有的法人產(chǎn)權(quán)委托給醫(yī)務(wù)總監(jiān)、財(cái)務(wù)總監(jiān)、總務(wù)總監(jiān)等亞層次經(jīng)營者，隨即通過逐級(jí)逐層委托，直至最終的員工個(gè)人。由此便在股東（通過股東大會(huì)）、醫(yī)院董事會(huì)、經(jīng)營者、亞層次經(jīng)營者直至員工個(gè)人之間形成逐級(jí)、逐層的委托代理關(guān)系以及彼此對(duì)應(yīng)的決策監(jiān)督機(jī)制。不同層級(jí)委托代理的內(nèi)容與彼此間的關(guān)系有著本質(zhì)的差異。

　?。ǘ┽t(yī)院治理的基本點(diǎn)

　　最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性價(jià)值或國有資本保值增值目標(biāo)是醫(yī)院治理的目標(biāo)。然而這一目標(biāo)能否達(dá)成，首先取決于能否確立市場的競爭優(yōu)勢，脫離了對(duì)市場競爭優(yōu)勢的充分依托，醫(yī)院價(jià)值或政府財(cái)富目標(biāo)最大化也就失去了源泉。而市場競爭優(yōu)勢的確立，有賴于醫(yī)院內(nèi)部資源配置的高效率性。
　　要使內(nèi)部資源配置實(shí)現(xiàn)高效率性，關(guān)鍵在于能否激發(fā)人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感。而人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感顯然離不開以利益為中心的激勵(lì)機(jī)制以及相對(duì)稱的權(quán)力保障與責(zé)任制約?？梢姡t(yī)院治理的基本點(diǎn)就是圍繞著利益中心所進(jìn)行的權(quán)責(zé)利安排。三者間關(guān)系安排處理得當(dāng)，就有利于激發(fā)人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感，從而推動(dòng)其他各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源配置與使用的高效率性，從而為市場競爭優(yōu)勢的的確立奠定強(qiáng)大的效率與競爭能力基礎(chǔ)，最終憑借競爭優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性價(jià)值與國有財(cái)產(chǎn)最大化目標(biāo)。

　　注意個(gè)人價(jià)值最大化目標(biāo)的追求

　　這里必須強(qiáng)調(diào)的是，趨利性是人的本質(zhì)，亦即人力資源的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感源自于實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值最大化目標(biāo)的追求。

　　因此，要將人力資源這種源于個(gè)人價(jià)值最大化所生成的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感誘導(dǎo)到公立醫(yī)院整體的發(fā)展目標(biāo)軌道上來，使之聚合為醫(yī)院的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感，必須要求醫(yī)院的公益性利益目標(biāo)與人力資源的個(gè)人利益目標(biāo)互動(dòng)耦合，協(xié)調(diào)一致?？梢苑Q為趨利動(dòng)機(jī)的純潔化。

　?。ㄈ┽t(yī)院治理結(jié)構(gòu)的定義

　　通過上述分析可以看出，所謂醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，就是指一組聯(lián)結(jié)并規(guī)范醫(yī)院出資人、理事會(huì)、經(jīng)理層（委托代理契約的受托方）、亞層次的經(jīng)營者、員工以及其他利益相關(guān)者（債權(quán)人、顧客、供應(yīng)商、政府或社會(huì)）彼此間權(quán)、責(zé)、利關(guān)系的制度安排。包括產(chǎn)權(quán)制度、決策與督導(dǎo)機(jī)制、激勵(lì)制度、組織結(jié)構(gòu)、理事問責(zé)制度等基本內(nèi)容。
 

　　中國醫(yī)院需要什么樣的法人治理結(jié)構(gòu)

　　法人治理結(jié)構(gòu)一詞來自國外，本質(zhì)上是一種現(xiàn)代組織管理制度，是一種科學(xué)的管理模式，是世界上普遍實(shí)行的管理方式。我國正在進(jìn)行以建立現(xiàn)代醫(yī)院制度為目標(biāo)的公立醫(yī)院管理體制改革，如何才能把相關(guān)方面的關(guān)系調(diào)整到最佳，以期建立與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的、科學(xué)的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的制度創(chuàng)新，對(duì)于我們深化公立醫(yī)院管理體制改革，促進(jìn)公立醫(yī)院擺脫困境，具有重大的意義。

　　我國公立醫(yī)院正處在管理體制轉(zhuǎn)軌的重要時(shí)期，從傳統(tǒng)的政府行政管理向現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)過渡中，一些矛盾和問題相當(dāng)突出。為了要尋找社會(huì)主義公有制和市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的有效途徑，其中最重要的方式就是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行制度創(chuàng)新，要將公立醫(yī)院通過治理結(jié)構(gòu)的改革成為經(jīng)營性的市場主體，構(gòu)筑我國醫(yī)療市場的微觀基礎(chǔ)。

　　公立醫(yī)院體制不規(guī)范問題普遍存在

　　但由于觀念的、文化的、體制的以及既得利益的多方面的因素的制約，公立醫(yī)院體制改革不規(guī)范的問題普遍存在。如何既能有效地保護(hù)國家作為出資人的合法權(quán)利，防止國有資產(chǎn)的流失，又能避免政府按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行過多的行政干預(yù)，使公立醫(yī)院真正成為市場經(jīng)濟(jì)中的獨(dú)立競爭主體，已成為一個(gè)亟需解決的問題。

　　規(guī)范的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是以醫(yī)院法人權(quán)益和出資人權(quán)益最優(yōu)化為目標(biāo)的，是醫(yī)院法人、院長與員工在相互獨(dú)立、權(quán)責(zé)明確的情況下，相互制約、相互配合，對(duì)醫(yī)院出資人財(cái)產(chǎn)和法人財(cái)產(chǎn)進(jìn)行有效使用和管理的組織機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。

　　理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層是這套機(jī)制中不同利益群體的代表，有著相對(duì)獨(dú)立的權(quán)利與職責(zé)。而對(duì)于宣布告別計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的公立醫(yī)院出資人的政府來說，如何正確行使市場經(jīng)濟(jì)的公立醫(yī)院出資人的權(quán)利，就變得十分重要。

　　公立醫(yī)院走向市場，實(shí)行醫(yī)院管理體制的改革，一個(gè)重要的必要條件是管辦分離政事分開。現(xiàn)在的主要問題是，管辦不分離，政事分不開阻礙著醫(yī)院走向市場的進(jìn)程；政府既是市場經(jīng)濟(jì)的裁判員，又代表國家行使出資人職能；在公立醫(yī)院內(nèi)有員工和管理層，但是出資人缺位，不到位。凡是需要醫(yī)院理事會(huì)做決策的事都由政府八部委分兵把口行使職能，整個(gè)政府就成了公立醫(yī)院的理事會(huì)，公立醫(yī)院不能成為獨(dú)立的法人實(shí)體，而與政府處于一種“聯(lián)體”狀態(tài)，并由此產(chǎn)生了諸多弊病；既使公立醫(yī)院不能成為獨(dú)立的法人實(shí)體，也使本應(yīng)行使市場經(jīng)濟(jì)的裁判員作用的政府衛(wèi)生部門陷入了對(duì)公立醫(yī)院要承擔(dān)無限責(zé)任的尷尬境地；既使政府衛(wèi)生部門像一個(gè)總院長一樣去決定公立醫(yī)院的大事，也使得公立醫(yī)院按政府要求，設(shè)立與政府部門對(duì)口的機(jī)構(gòu)，自辦小政府，使政府和醫(yī)院的職能在錯(cuò)位的狀態(tài)下都低效運(yùn)行；既使得政府這個(gè)受托擔(dān)任國有資產(chǎn)出資人代表，因政府和醫(yī)院職權(quán)邊界不清，時(shí)而將出資人所有權(quán)實(shí)際交給醫(yī)院管理層，時(shí)而又將醫(yī)院法人產(chǎn)權(quán)收回政府，多次反復(fù)造成國有資產(chǎn)流失，國有資本的老本吃光。因此，從某種意義上講，公立醫(yī)院的管理體制改革也是政府衛(wèi)生部門自己的改革。在形成規(guī)范的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)這一重大改革中，在一定程度上政府衛(wèi)生部門起著關(guān)鍵的主導(dǎo)地位。政府衛(wèi)生部門該下放的沒下放，該管的事情沒到位，己成為醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不能有效動(dòng)作的重要原因，政事分開是建立科學(xué)的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的重要內(nèi)容。要徹底改變政事不分的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)將建立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)同資產(chǎn)重組和國有資產(chǎn)結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略性調(diào)整結(jié)合起來。在資產(chǎn)重組過程中，不能認(rèn)為公立醫(yī)院的所有制實(shí)現(xiàn)形式只有政府預(yù)算內(nèi)獨(dú)資經(jīng)營一種形式。

　　總之“模式不要緊，只要文件真”，文件有紅頭，中共中央、國務(wù)院。機(jī)構(gòu)就成立。

　　總之，公立醫(yī)院不再是職工當(dāng)家作主，而是出資人和外部利害相關(guān)者當(dāng)家作主；當(dāng)家作主的人只承擔(dān)有限責(zé)任也只擁有有限權(quán)益。實(shí)行出資人產(chǎn)權(quán)領(lǐng)導(dǎo)下法人產(chǎn)權(quán)負(fù)責(zé)制也就是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)制。理事會(huì)內(nèi)部在上級(jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下成立黨組，直接接受上級(jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)。