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面對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的健康醫(yī)養(yǎng)PPP創(chuàng)新

發(fā)稿時(shí)間:2018-09-29 13:06:00
來(lái)源:澎湃新聞網(wǎng) 作者:歐純智

  隨著我國(guó)加速步入老齡化社會(huì),養(yǎng)老服務(wù)的有效供給已經(jīng)逐漸成為社會(huì)難題。供給總量不足、供給質(zhì)量低下、供給品種單一以及籌融資機(jī)制不合理等問(wèn)題不容忽視。時(shí)值三年前全面展開(kāi)的全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革在各地持續(xù)深化之際,引入社會(huì)資本,以PPP(政府與社會(huì)資本合作)模式對(duì)接養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè),力求整合政府資源和社會(huì)資源,實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),是大有裨益的。

  本文將從合作中衍生的權(quán)力分配及利益分配角度思考在中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中應(yīng)用PPP模式的必要性和障礙,以為將來(lái)可能在這一領(lǐng)域順利推廣PPP模式提供參考。

  一、養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域采用PPP模式的必要性

  截至2017年底,我國(guó)60周歲及以上老年人口為24090萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?17.3%;其中65周歲及以上老年人口為15831萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?11.4%。享受護(hù)理補(bǔ)貼的老年人為61.3萬(wàn)人, 比上年增長(zhǎng)51.5%;享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人為354.4萬(wàn)人,比上年增長(zhǎng)25.3%。

  民政部門(mén)提供住宿的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施為 15.5萬(wàn)家,比上年增長(zhǎng) 10.6%。其中:注冊(cè)登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為2.9萬(wàn)家,社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施 4.3 萬(wàn)個(gè),社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施 8.3 萬(wàn)個(gè);各類(lèi)養(yǎng)老床位合計(jì)744.8萬(wàn)張,比上年增長(zhǎng)2%(每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.9張),其中社區(qū)留宿和日間照料床位338.5萬(wàn)張。

  由上述來(lái)自民政部網(wǎng)站的數(shù)據(jù)不難看到,我國(guó)的老齡化問(wèn)題正日漸加劇,不容小覷。與此同時(shí),潛在的養(yǎng)老服務(wù)供給亟待探索挖掘。

  2015年3月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》)。這份五年規(guī)劃要求:縣級(jí)原則上只設(shè)一個(gè)綜合性醫(yī)院和一個(gè)中醫(yī)院;市級(jí)每100萬(wàn)到200萬(wàn)人口設(shè)置一到兩家綜合性醫(yī)院(含中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院),服務(wù)半徑一般為50公里左右;省級(jí)每1000萬(wàn)人口規(guī)劃設(shè)置一到兩家綜合性醫(yī)院,同時(shí)可設(shè)置兒童、婦產(chǎn)、傳染病、職業(yè)病、腫瘤、精神以及口腔、康復(fù)等省辦專(zhuān)科醫(yī)院。依《綱要》精神,其余的醫(yī)院由社會(huì)資本經(jīng)營(yíng),這為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療健康行業(yè)打開(kāi)了制度大門(mén)。

  據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國(guó)共有各類(lèi)縣級(jí)醫(yī)院達(dá)1.16萬(wàn)家。按照《綱要》構(gòu)想,考慮到我國(guó)內(nèi)地目前有1336個(gè)縣份,以每縣保留兩家公立醫(yī)院粗略估計(jì),未來(lái)可能有8000家左右的縣級(jí)醫(yī)院面臨屬性和級(jí)別的轉(zhuǎn)換。筆者認(rèn)為,過(guò)剩的縣級(jí)醫(yī)院通過(guò)改制和轉(zhuǎn)型,可以成為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

  養(yǎng)老服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,其供給無(wú)法像普通商品那樣,完全走市場(chǎng)化、商業(yè)化的道路。眾所周知,養(yǎng)老服務(wù)供給離不開(kāi)公共資金支持,政府如果想在不增稅、不增債的前提下改善養(yǎng)老服務(wù)供給,那么除了充分探索PPP模式之外別無(wú)選擇。

  考慮到我國(guó)社會(huì)正在加速老齡化,而在養(yǎng)老服務(wù)供給方面政府提供的養(yǎng)老服務(wù)與實(shí)際需求之間存在不小的缺口,以及8000家縣級(jí)醫(yī)院面臨改制造成的供給過(guò)剩,適當(dāng)整合現(xiàn)有的供給資源,引入社會(huì)資本,以PPP模式將一部分有條件提供養(yǎng)老服務(wù)的縣級(jí)醫(yī)院改造成養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),是有效解決我國(guó)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)供給不足而縣級(jí)醫(yī)院過(guò)剩的可行路徑。這樣可以有效緩解財(cái)政壓力,增加養(yǎng)老健康服務(wù)供給,提升服務(wù)質(zhì)量,滿足老齡化社會(huì)的多元需求。

  然而在采用該模式之前,有必要對(duì)其進(jìn)行深入思考。

  二、一般理論反思

  過(guò)去幾十年中,應(yīng)用PPP模式已經(jīng)成為世界健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域改革的一個(gè)顯著特征。自1982年以來(lái),健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域中的PPP項(xiàng)目一直在穩(wěn)步增加,2000年達(dá)到至高點(diǎn),此后該模式逐漸降溫,這為反思提供了喘息空間。

  在關(guān)注健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域PPP模式應(yīng)用之時(shí),我們看到新的參與者為該領(lǐng)域的發(fā)展注入了活力。在此過(guò)程中,PPP模式改變了政府和社會(huì)資本之間權(quán)力的相對(duì)分配,公共政策也隨之做出相應(yīng)調(diào)整,這些均引發(fā)了相當(dāng)激烈的討論。人們對(duì)這種模式是否可取表達(dá)了擔(dān)憂,比如:(1)在何種情況下應(yīng)采用何種伙伴關(guān)系,這涉及合作的具體模式;(2)應(yīng)確立何種標(biāo)準(zhǔn),選擇適當(dāng)?shù)暮献骰锇?,?xiàng)目本身的公益性與公共性不該被忽視;(3)如何構(gòu)建各部門(mén)之間相互作用的最佳方式并實(shí)施監(jiān)控,以避免現(xiàn)實(shí)或潛在的利益沖突。這些挑戰(zhàn)目前尚沒(méi)有解決好,然而挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存,讓我們迎接挑戰(zhàn)并把握機(jī)遇。

  一般而言,在健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域引入PPP模式的后果有積極方面,更有消極方面。就消極面而言,人們擔(dān)心社會(huì)資本出于商業(yè)目的設(shè)定服務(wù)的優(yōu)先次序,并扭曲既往的健康醫(yī)養(yǎng)政策。此外,PPP項(xiàng)目合作伙伴之間的權(quán)力分配可以理解為參與者對(duì)其他伙伴施加影響以滿足自身利益的一種手段和方法,那么,操控PPP項(xiàng)目的合作伙伴們會(huì)否構(gòu)成一個(gè)沒(méi)有代表性的、不負(fù)責(zé)任的利益集團(tuán)?如果它們所制定的決策既不能實(shí)現(xiàn)公共利益也不能滿足患者真正的訴求,而僅僅是很符合它們利益的訴求,那么毫無(wú)疑問(wèn),以該模式提供的公共服務(wù)極易偏離公共利益,從而導(dǎo)致健康醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給的失敗。最后,PPP這種公共服務(wù)供給創(chuàng)新方式是否會(huì)影響公眾對(duì)健康醫(yī)養(yǎng)服務(wù)本身的看法和理解?如果是這樣的話,該怎么辦?

  然而,積極面也很明顯。PPP模式為社會(huì)資本創(chuàng)造了新機(jī)會(huì),使其能夠影響到曾經(jīng)是只有公共部門(mén)管轄的領(lǐng)域,例如,可以在特定問(wèn)題領(lǐng)域建立規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),這對(duì)公共權(quán)力在一定程度上有所削弱。此外,在該模式下,社會(huì)資本的權(quán)力通過(guò)伙伴關(guān)系來(lái)行使,其公共形象得到改善;另一方面,政府向以前被邊緣化的群體如民間組織開(kāi)放決策,有助于實(shí)現(xiàn)善治。

  綜合考慮消極面和積極面,PPP模式對(duì)健康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的影響是普遍存在的,而且可能是深遠(yuǎn)的

  三、對(duì)健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域既有PPP實(shí)踐的反思

  在PPP模式下,政府與社會(huì)資本之間的權(quán)力與利益結(jié)構(gòu)一直被忽視,結(jié)果是合作伙伴們有分歧以后合作容易陷入無(wú)序?;锇橹g政治關(guān)系的制度性安排是化解合作沖突的依據(jù),亟待構(gòu)建。公共屬性要求養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中的社會(huì)資本必須具有公共責(zé)任,因而有必要設(shè)置相應(yīng)的行業(yè)準(zhǔn)入資格,以避免公共服務(wù)偏離公共利益,陷入資本的狂歡不可自拔。

  以上這些均是我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在發(fā)展中需要解決的迫切問(wèn)題。由于養(yǎng)老服務(wù)屬于健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的一個(gè)分支,所以下面擬從健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域既有PPP項(xiàng)目的管理模式、伙伴關(guān)系組成和成員資格標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)方面反思PPP模式,以期對(duì)我國(guó)未來(lái)在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域中應(yīng)用PPP模式提供一些借鑒和經(jīng)驗(yàn)。

  (一)托管安排

  托管安排(hosting arrangements)是目前具體應(yīng)用于健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域比較流行的PPP模式,國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有非常多的成功合作案例可資借鑒。

  在托管安排下,社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制,形成由政府、公立醫(yī)院、社會(huì)資本組成的“三權(quán)分立”格局,三方存在合作和制約關(guān)系。其權(quán)力結(jié)構(gòu)是這樣:公立醫(yī)院的所有權(quán)歸政府,經(jīng)營(yíng)權(quán)歸社會(huì)資本,管理權(quán)由醫(yī)院管理者履行,三方相互制衡。三方通過(guò)簽訂契約共同治理,在確保實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院組織目標(biāo)的同時(shí)盡可能實(shí)現(xiàn)合作各方的利益最大化,即共贏。

  從我國(guó)的實(shí)踐來(lái)看,托管安排取得了一定效果。比如,廣東省揭西縣人民政府引入社會(huì)資本,與深圳市安遠(yuǎn)控股集團(tuán)有限公司簽訂托管合同,由后者依據(jù)“五個(gè)不變”原則(名稱(chēng)不變、原國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)不變、非營(yíng)利性質(zhì)不變、政府投入機(jī)制不變、原在崗職工編制身份不變),對(duì)揭西縣中醫(yī)院實(shí)施托管改革,托管期限為 70 年。實(shí)施托管改制后,在 2013至2014年間,揭西縣中醫(yī)院診療人次顯著上升,平均增加了38.94%;醫(yī)療收入第一年為 1706 萬(wàn)元,第二年為 3325萬(wàn)元,增長(zhǎng) 94.9%。

  但是在托管安排實(shí)踐中遇到的以下問(wèn)題顯示,托管關(guān)系似乎與設(shè)定的初衷存在一些背離,應(yīng)引起實(shí)操者的重視與反思。比如:(1)托管安排未能完全實(shí)現(xiàn)“三權(quán)分立”;(2)伙伴關(guān)系結(jié)構(gòu)比較松散,即便成立了正式的管理機(jī)構(gòu)(如董事會(huì)),往往也缺乏法律地位;(3)決策過(guò)程效率低下、伙伴關(guān)系缺乏問(wèn)責(zé)。然而這也許僅是表象,更可能的情況是,托管組織利用PPP項(xiàng)目治理結(jié)構(gòu)不明確的漏洞,掩蓋其不希望放棄對(duì)伙伴關(guān)系活動(dòng)操控的目的。在伙伴關(guān)系中,董事會(huì)是否具有指導(dǎo)合作的功能一直都存在很大爭(zhēng)議。這種權(quán)力分配對(duì)伙伴關(guān)系所涉及的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)以及由此產(chǎn)生的承諾具有重要意義。

  尤為關(guān)鍵卻往往被忽視的問(wèn)題是,患者的利益誰(shuí)來(lái)代表?

  (二)PPP項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的代表性

  代表是現(xiàn)代社會(huì)表述個(gè)體之間政治關(guān)系,旨在實(shí)現(xiàn)民主的一種制度性安排。由于政府與社會(huì)資本的訴求不同,它們之間的合作也就必然產(chǎn)生矛盾沖突,這個(gè)時(shí)候誰(shuí)來(lái)調(diào)和?如何調(diào)和?這涉及誰(shuí)擁有權(quán)力的問(wèn)題,所以合作秩序必須以權(quán)力作為維系和保障的基礎(chǔ)。

  因此,誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)PPP模式下的合作,誰(shuí)來(lái)代表公共利益,就與權(quán)力的分配和行使密切相關(guān)。與權(quán)力相關(guān)的內(nèi)在矛盾遂成為PPP項(xiàng)目中的伙伴通過(guò)代表的方式進(jìn)行決策的深層原因。然而,雖然權(quán)力是為滿足伙伴合作秩序的需要而產(chǎn)生的,但是在權(quán)力運(yùn)用的過(guò)程中只能是少數(shù)人掌握權(quán)力,多數(shù)成員很難在具體合作事務(wù)中成為權(quán)力的擁有者。由此可見(jiàn),權(quán)力的內(nèi)在特征是伙伴們通過(guò)代表的方式解決誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)PPP模式下合作的政治前提與基礎(chǔ)。

  周所周知,由PPP項(xiàng)目伙伴成員成立的董事會(huì)是討論合作的決策議事機(jī)構(gòu),安排合作各方的權(quán)力分配并為合作中的沖突和爭(zhēng)議提供解決的平臺(tái)。因此,董事會(huì)有權(quán)做出一些安排和決定。

  世界衛(wèi)生組織主持過(guò)一些采用PPP模式的項(xiàng)目,如遏制瘧疾(RBM)、遏制結(jié)核病(Stop TB)、國(guó)際沙眼病防治倡議項(xiàng)目(ITI)、消除睡眠疾病計(jì)劃(WPESS)等。然而,社會(huì)資本在這些項(xiàng)目中的表現(xiàn)差強(qiáng)人意,其中,在ITI中被指過(guò)多地削弱公共部門(mén)的權(quán)力,使其缺乏必要的代表性,即在一定程度上,ITI提供的服務(wù)更像商業(yè)服務(wù)而非公共服務(wù),不能按要求付費(fèi)的患者被拒之門(mén)外,其利益被忽視。這背離了世界衛(wèi)生組織的初衷。ITI的醫(yī)療服務(wù)供給即便不能被判定為失敗,但難如人意、偏離公共利益是不爭(zhēng)的事實(shí)。不難想象,世界衛(wèi)生組織成為被指責(zé)的對(duì)象,幾乎承擔(dān)了合作的所有風(fēng)險(xiǎn),而社會(huì)資本的公共責(zé)任鮮有被提及。

  結(jié)合ITI的實(shí)踐來(lái)看,政府與社會(huì)資本合作無(wú)法形成真正意義上的風(fēng)險(xiǎn)與收益分擔(dān),因?yàn)橐坏╉?xiàng)目偏離了公共利益,政府方面將蒙受信譽(yù)和合法性損害,相關(guān)損失也仍不可避免地由政府承擔(dān)。即便有序的伙伴合作能夠杜絕傳統(tǒng)上政府壟斷公共服務(wù)供給的不合意行為,然而如ITI實(shí)踐所示,社會(huì)資本并非總是如我們預(yù)期的那樣,能夠主動(dòng)承擔(dān)公共責(zé)任,代表并實(shí)現(xiàn)公共利益。

  指出社會(huì)資本難以有效解決由公共服務(wù)供給衍生的諸多問(wèn)題,是強(qiáng)調(diào)政府管制不可或缺的重要論據(jù),已為主流經(jīng)濟(jì)學(xué)公認(rèn)。然而,實(shí)際生活中,政府官僚體系的低效運(yùn)轉(zhuǎn)以及社會(huì)資本的“唯利是圖”,卻不斷提出了一個(gè)難以調(diào)和的問(wèn)題:公共服務(wù)如何更具有代表性。

  社會(huì)資本參與公共服務(wù)供給的動(dòng)力,來(lái)自其對(duì)盈利的渴望,對(duì)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)的向往,對(duì)消費(fèi)者訴求的及時(shí)滿足,這些特點(diǎn)無(wú)疑又成為其比較優(yōu)勢(shì)之所在。這樣的比較優(yōu)勢(shì)假如能成功應(yīng)用到健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目中,患者的利益有望切實(shí)得到代表。

  在PPP模式下,政府、社會(huì)資本、患者的利益與訴求無(wú)疑都應(yīng)該得到滿足。只有患者的利益能夠被真正代表,PPP模式在健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域應(yīng)用的合法性才能在一定程度上得到提升。如何甄別并篩選具有公共責(zé)任的社會(huì)資本成為健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域PPP模式應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵。

  (三)社會(huì)資本的PPP成員資格認(rèn)定

  為避免偏離公共利益的行為,在健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域應(yīng)用PPP模式應(yīng)該建立適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)資本準(zhǔn)入資格篩選。我們知道,PPP模式的本質(zhì)在于借助社會(huì)資本的資金、技術(shù)、競(jìng)爭(zhēng)與創(chuàng)新潛能來(lái)改善公共服務(wù)的供給效率,該模式強(qiáng)調(diào)交易各方的收益風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),以績(jī)效為導(dǎo)向。關(guān)鍵在于,在基礎(chǔ)設(shè)施的融資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)中,政府引導(dǎo)社會(huì)資本參與其中或提供各種支持,通過(guò)與社會(huì)資本簽訂合同,允許社會(huì)資本參與提供健康醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

  由于社會(huì)資本經(jīng)常以“商業(yè)機(jī)密”為由拒絕發(fā)布公開(kāi)信息,談判僅限于合作伙伴內(nèi)部,缺乏必要的透明度,伙伴們的合同就像商業(yè)合同一樣,所以很多PPP項(xiàng)目缺乏對(duì)社會(huì)資本的公共責(zé)任、財(cái)務(wù)誠(chéng)信及其他負(fù)面或積極的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格審查。而且,在許多PPP項(xiàng)目中,政府沒(méi)有其他更多更好的選擇。

  所以,由PPP項(xiàng)目的公共特質(zhì)衍生出的頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題是,在健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域是否應(yīng)該對(duì)社會(huì)資本的公共責(zé)任進(jìn)行監(jiān)督,以及如何監(jiān)督。對(duì)缺乏公共責(zé)任的社會(huì)資本,或者有缺乏公共責(zé)任歷史記錄的社會(huì)資本,不應(yīng)該允許它們參與健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的公共服務(wù)供給。需要構(gòu)建這樣一種機(jī)制:對(duì)想要參與健康醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域公共服務(wù)供給的社會(huì)資本曾經(jīng)參與的公共事務(wù)、曾經(jīng)承擔(dān)的公共責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定,或由社會(huì)資本申報(bào)并接受檢查和監(jiān)督,以確保它們具備基本的資質(zhì)。

  讓社會(huì)資本承擔(dān)公共責(zé)任,以“盈利但非暴利”作為其進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的守則,是政府積極應(yīng)對(duì)日益凸顯的養(yǎng)老服務(wù)供給難題并維護(hù)公共利益的美好理想。如果我們有篩選社會(huì)資本承擔(dān)公共責(zé)任的嚴(yán)格機(jī)制,就可以避免由于它們?nèi)狈藏?zé)任而導(dǎo)致的失敗投資,這對(duì)老年人、政府和社會(huì)資本都將是莫大的福祉。

  四、結(jié)語(yǔ)

  就目前PPP模式在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)踐來(lái)看,權(quán)力與利益的分配方式能夠?qū)崒?shí)在在地影響PPP模式的運(yùn)行,相關(guān)思考和建構(gòu)亟待深化。通過(guò)對(duì)在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用PPP模式的不斷反思,我們期待在既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上之,構(gòu)建適宜中國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老服務(wù)模式,在未來(lái)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)方面能夠大力推廣PPP模式,以迎接老齡化社會(huì)帶來(lái)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)供給不足的挑戰(zhàn),開(kāi)啟善治的新篇章。

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