一、成效和方式

　　方式一:“居家老人+簽約醫(yī)生”。針對(duì)老年人居家分散養(yǎng)老的特點(diǎn)，通過(guò)全科醫(yī)生與居家老人簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為老年人提供及時(shí)便捷醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)方式。目前，寶雞市有規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站55個(gè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院168個(gè)，村衛(wèi)生室1850個(gè)。依托這些基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，到2016年底，寶雞市共組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)848個(gè)，244.5萬(wàn)名群眾有了自己簽約的“家庭醫(yī)生”。

　　方式二：“村衛(wèi)生室+幸福院”。把醫(yī)院、衛(wèi)生室請(qǐng)進(jìn)敬老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幸福院和社區(qū)日間照料中心，為入住老人提供常規(guī)醫(yī)療、護(hù)理健康檢查服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)方式。眉縣在實(shí)現(xiàn)90個(gè)中心村幸福院全覆蓋的基礎(chǔ)上，推行“村衛(wèi)生室+幸福院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新方式，把村衛(wèi)生室搬進(jìn)幸福院，為老人提供醫(yī)療服務(wù)。目前，具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的幸福院在各縣區(qū)都已建立。

　　方式三：“養(yǎng)老公寓+醫(yī)療服務(wù)”。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)增設(shè)醫(yī)療資質(zhì)、配置醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)室、聘用醫(yī)務(wù)人員，為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理為一體的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方式。目前，全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)模較大的有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福樂(lè)養(yǎng)老公寓、頤和養(yǎng)老公寓、老來(lái)樂(lè)老年公寓等5所民辦機(jī)構(gòu)，寶雞市總投資6000多萬(wàn)，設(shè)置床位2100張、配備醫(yī)務(wù)和管理人員上千人，收住1800多名老年人。

　　方式四：“醫(yī)院+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作運(yùn)營(yíng)”。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與三甲綜合醫(yī)院建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)協(xié)作醫(yī)院專家臨床指導(dǎo)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”一體發(fā)展。目前，寶雞市5個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體輻射帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)123個(gè)，使大部分尚未達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)置條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能按照就近、方便的原則與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，讓入住老人在住院治療、床位安排、費(fèi)用報(bào)銷等環(huán)節(jié)得到便利服務(wù)。

　　二、困難與問(wèn)題

　　一是服務(wù)需求與供給能力不匹配。寶雞市60歲以上老年人占寶雞市總?cè)丝诘?6%;其中，80歲以上的老年人6萬(wàn)人、空巢老年人7.5萬(wàn)人，約占老年人總數(shù)的10%和12.5%，老齡化趨勢(shì)與全國(guó)同步，且高齡化、空巢化、失能化呈加快趨勢(shì)。寶雞市109家住養(yǎng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu),僅能解決床位2100張，老年人養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求與供給資源形成較大反差。

　　二是制度設(shè)計(jì)和管理體制不適應(yīng)。中省鼓勵(lì)養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全協(xié)作機(jī)制，互利互惠基礎(chǔ)上明確雙方責(zé)任。但目前，全市“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門(mén)審批和管理，社區(qū)和居家養(yǎng)老由街居負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計(jì)部門(mén)主管，醫(yī)保支付政策由人社部門(mén)制定，各部門(mén)在對(duì)政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)上，難以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一和資源共享，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)展緩慢。

　　三是發(fā)展規(guī)劃和配套政策不完善。寶雞市尚未出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)劃，在總體規(guī)劃、區(qū)域布局、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等方面缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，貫徹落實(shí)的配套政策還不夠細(xì)化和完善。例如，醫(yī)與養(yǎng)服務(wù)邊界不清，服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)規(guī)范依據(jù);沒(méi)有完善的市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)糾紛處理機(jī)制，沒(méi)有統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，直接影響了工作開(kāi)展。

　　四是社會(huì)參與和從業(yè)人員不積極。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)要求高，投資收益小，目前許多支持性政策多是原則性要求，操作性措施少，一些優(yōu)惠政策在執(zhí)行中變形走樣，影響社會(huì)力量投資參與積極性。全市民營(yíng)老年公寓和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)比重較小，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員中低學(xué)歷和年齡超過(guò)40歲的分別占50%、65%，缺乏專業(yè)管理、護(hù)理技能，難以滿足多元化養(yǎng)老需求。

　　五是支付政策和醫(yī)保銜接不緊密。以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對(duì)老年人的疾病預(yù)防、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目均未出臺(tái)相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。由于申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門(mén)檻較高，寶雞市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅20多家，大部分機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有納入醫(yī)保支付。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于可以使用醫(yī)保，導(dǎo)致老年人頻繁“押床”現(xiàn)象，加劇了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的緊缺。

　　三、對(duì)策及建議

　　(一)強(qiáng)化政策設(shè)計(jì)支持。一方面統(tǒng)籌布局醫(yī)養(yǎng)資源。結(jié)合中省關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展意見(jiàn)精神，把以養(yǎng)老為重點(diǎn)的健康服務(wù)業(yè)納入寶雞市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)老年人醫(yī)療服務(wù)需求和資源分布狀況，制定寶雞市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源有效配置和有機(jī)銜接。一方面制定完善配套政策。對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)貼，與公立機(jī)構(gòu)同等享受扶持和稅收政策;改革醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、居家養(yǎng)老診療費(fèi)用逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍;建立民政、衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政等部門(mén)工作聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在審批準(zhǔn)入、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方面的政策支持。

　　(二)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。切實(shí)明確服務(wù)職能，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療診室由衛(wèi)生部門(mén)審批;醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門(mén)審批;以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主的護(hù)理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))增設(shè)養(yǎng)老床位由衛(wèi)生部門(mén)主管，同時(shí)，民政、衛(wèi)生部相互備案，并針對(duì)老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導(dǎo)和合理分流。切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范，職能部門(mén)加強(qiáng)有效監(jiān)管，及時(shí)出臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，健全完善準(zhǔn)入制度、服務(wù)評(píng)估和評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)技能、質(zhì)量水平、補(bǔ)助對(duì)象等開(kāi)展評(píng)估評(píng)價(jià)，實(shí)行分類分級(jí)管理，給予差別化的扶持政策。

　　(三)推進(jìn)服務(wù)方式創(chuàng)新。以聯(lián)合服務(wù)方式為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)有規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)務(wù)室和醫(yī)護(hù)人員;支持有條件的自辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率;鼓勵(lì)有條件的綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年病房，開(kāi)展老年康復(fù)業(yè)務(wù);鼓勵(lì)二級(jí)以下醫(yī)院和?？漆t(yī)院根據(jù)市場(chǎng)需求，轉(zhuǎn)型為老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。以協(xié)作服務(wù)方式為補(bǔ)充，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系，開(kāi)展簽約服務(wù)，提供醫(yī)療護(hù)理、慢病管理等項(xiàng)目;鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等合作;鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)家庭健康巡診業(yè)務(wù)，完善家庭醫(yī)生制度，開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)。

　　(四)探索保險(xiǎn)機(jī)制補(bǔ)充。理順養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)系，明確各險(xiǎn)種的責(zé)任，使其功能互補(bǔ)、各盡其能。借鑒外地市經(jīng)驗(yàn)，將殘疾、失能、半失能等需長(zhǎng)期護(hù)理的參保老年人的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間“定額包干結(jié)算、超支不補(bǔ)”的控費(fèi)管理辦法，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架內(nèi)完善護(hù)理保險(xiǎn)制度。建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)合理分擔(dān)機(jī)制。可探索設(shè)立由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金，解決民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入大、融資難的問(wèn)題，為養(yǎng)老和健康服務(wù)業(yè)提供金融信貸支持。

　　(五)提高社會(huì)參與熱情。采用公建民營(yíng)、民辦公助、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量投資興辦護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的活力。規(guī)劃、土地、財(cái)稅、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)可在規(guī)劃布局、土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、定點(diǎn)醫(yī)療等方面出臺(tái)優(yōu)惠政策，吸引更多的社會(huì)力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。建立合理的酬薪保障機(jī)制，從薪資結(jié)構(gòu)、福利標(biāo)準(zhǔn)方面提高養(yǎng)老護(hù)理人員的待遇水平，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在資格認(rèn)定、職稱評(píng)定、技術(shù)準(zhǔn)入方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對(duì)待。對(duì)從事養(yǎng)老服務(wù)工作的人員進(jìn)行有計(jì)劃的專業(yè)教育和在職培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容與行為，提升老年護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量和水平。

　　(編輯：中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革雜志社通聯(lián)部 盧志文 文武)