建立完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系是我國社會醫(yī)療保障制度改革的重要目標，也是堅持共享發(fā)展理念、實現(xiàn)基本公共服務均等化、促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的基本要求。但統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不只是簡單地將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合在一起，而是要考慮目前不同醫(yī)療保障制度的實際情況，充分吸取國內外醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的經驗，加強頂層設計，統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，以滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。

　　調整優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的參保方式，建議改為以在職人員家庭為單位進行。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保對象集中為弱勢人群，而城鎮(zhèn)少年兒童與部分老人作為在職人員家屬，在經濟上是有保證的，不同于其他城市無業(yè)人員與農村貧困人口。另一方面，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只保職工、不保家屬，使得一家人分別屬于不同的醫(yī)療保險體系，這不僅降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，還會帶來費用轉移等突出問題。通過吸納在職人員家屬，不僅可以擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋面，減少統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度承擔的壓力，還可以在很大程度上解決“一人看病、全家吃藥”等濫用服務與資源的問題。從國際經驗看，不僅美國這種高度商業(yè)化運作的在職人員醫(yī)療保險體系，保障對象包括了在職人員供養(yǎng)的家屬，而且，實施社會化醫(yī)療保障體系的德國與日本等國家，也將在職人員家屬納入到雇員醫(yī)療保險體系范圍內，而不是簡單地將在職人員家屬歸于其他醫(yī)療保險體系之中。

　　整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

　　在調整優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，再進一步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。該制度覆蓋人群的特征非常明確，即集中為低收入或者貧困階層民眾。包括了各類非職工醫(yī)療保障制度覆蓋的城鄉(xiāng)居民，如城鎮(zhèn)的靈活就業(yè)人員、無業(yè)人員及貧困、低保人員、農村居民，而農民工則可靈活選擇加入職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度充分體現(xiàn)了我國“廣覆蓋、低水平”的醫(yī)療保障體系特征，該制度覆蓋對象絕大多數為我國弱勢群體，也是需要政府承擔主要責任的醫(yī)療保險體系。該體系仍然采取國家補貼與個人繳費相結合的原則，參保人員經濟情況相似，確實有困難的可以靈活處理，在繳費與支付保險待遇方面能更切實地體現(xiàn)公平、統(tǒng)一的原則。

　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系還需要提升統(tǒng)籌層次。僅僅打破城鄉(xiāng)分割而不改革地區(qū)分割的情況、不提升醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，很難真正建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系，也難以體現(xiàn)醫(yī)療保險的公平原則。因此，可以考慮逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，先以縣、市為單位進行統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)全省、全國的統(tǒng)籌管理。通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務和結算服務平臺，不僅可以增強抵御風險的能力，也便于提高醫(yī)療保險基金的使用效率，有利于參保者在全國范圍內自由流動時隨時隨地享有基本醫(yī)療保障。當前的重點任務是推進醫(yī)保全國聯(lián)網和異地結算?？煞秩阶撸旱谝徊剑鎸嵤┦屑壗y(tǒng)籌，實現(xiàn)同城直接結算。我國目前已經基本實現(xiàn)。第二步，通過建立省內聯(lián)網結算系統(tǒng)，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)即時結算。目前全國已有30個省份已經實現(xiàn)。第三步，以退休人員住院費用直接結算為重點研究跨省異地就醫(yī)結算辦法。

　　推進醫(yī)保支付方式改革

　　現(xiàn)代社會醫(yī)療保障體系包含三個相互掣肘的目標：社會公平、費用控制和服務質量。理想的社會醫(yī)療保障體系自然是三者兼顧：即在有效的控制費用情況下，讓城鄉(xiāng)全體居民公平地獲得高質量的醫(yī)療服務。從現(xiàn)代社會醫(yī)療保障的目標看，我國社會醫(yī)療保障制度盡管已經基本覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，但是制度體系還不夠完善，醫(yī)療保障資金的管理使用效率還不高。我國要建立完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)保付費制度改革勢在必行。

　　付費方式的改革和完善是一個長期過程，當前總的思路是：以基金預算管理和總額控制為基礎，遵循保障基本、轉換機制、加強管理、因地制宜的原則，著力構建醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制和風險共擔機制;探索門診統(tǒng)籌與按人頭付費相結合、住院和門診大病保障與按病種付費相結合、預算精確化管理與總額預付相結合等多種有效方式;實現(xiàn)付費方式逐步由單一向復合、由后付向預付轉變，監(jiān)控重點逐步由費用控制向質量保障轉變。

　　在這項改革中，建立兩個機制是核心。風險共擔機制，就是通過制度設計，使醫(yī)療機構承擔基金部分風險，調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的積極性，降低醫(yī)療服務的虛假“成本”，提高服務質量。談判機制，就是發(fā)揮醫(yī)療保險的團購優(yōu)勢，通過談判確定醫(yī)保支付的合理標準，兼顧醫(yī)保機構和醫(yī)療機構雙方訴求，激發(fā)醫(yī)療機構主動參與醫(yī)保管理的積極性，實現(xiàn)醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的良性互動。

　　在醫(yī)保支付方式改革中，加強監(jiān)管是根本保證。要針對不同付費方式的特點，明確監(jiān)管重點、完善監(jiān)管體系。特別是實行按人頭付費、按病種付費等新的支付方式后，參保人所面臨的主要醫(yī)療風險將由服務過度轉向服務不足，因此監(jiān)管的重點要轉向保證服務質量上來。

　　加快建立長期照護保障制度

　　我國人口老齡化的形勢日益嚴峻，老齡人口基數大，老齡化進程快，高齡老人、失能半失能老人比例高，給醫(yī)療保障制度的持續(xù)穩(wěn)健運行帶來了巨大壓力。實際上，老年人到一定階段，他們患病是難以痊愈的，更需要的是非治療性的護理康復服務和日常生活照料，從而延緩老年人慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老年人生理機能和精神健康。將上述兩項服務合并到一起，就是長期照護服務。長期照護服務和醫(yī)療服務有明顯的區(qū)別，即消耗的人力、技術成本截然不同，醫(yī)療服務成本遠遠高于長期照護服務。

　　老人尤其是高齡老人和失能半失能老人的護理照顧費用不是普通家庭所能夠承受的，如果納入醫(yī)療保險支付，也會導致醫(yī)療保險支付壓力過大，同時還會造成醫(yī)療資源的浪費。同時，目前我國老年人的護理工作嚴重缺乏，老年人生活質量堪憂。因此，建立老年人長期照護保障制度是老年人及其家人的迫切需要。我們需要借鑒國外老年人長期照護保障制度的經驗，制定出適應我國國情的長期照護保障制度。

　　長期照護保障制度安排的形式主要是社會保險，即建立長期護理保險制度?？紤]我國實際情況，開始建立長期護理保險時以自愿為主，政府適當補貼，隨著越來越多的民眾參保，最后轉化為強制性參保，進而確立我國的長期護理保險制度。此外，針對生活困難的失能半失能老人，可采取社會救助、社會福利等制度安排加以重點扶持，政府給予適當的資金補助。

　　改革完善社會保障管理體制

　　統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度需要統(tǒng)一的管理體制與機構去貫徹落實，這就需要建立統(tǒng)一的社會保障行政管理部門，協(xié)調、解決社會保障體系建設中的重大事宜，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)攬制度、統(tǒng)籌資源，達到制度銜接、政策平衡、機制順暢的目的。目前，有22個省份調整了醫(yī)療保障管理體制，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由人社部門統(tǒng)一管理。

　　在統(tǒng)一社會保障行政管理機構的基礎上，還要進一步按照中央關于“政事分開、管辦分離”的要求，逐步將包括醫(yī)療保險在內的各項社會保險事務性職能從各行政部門剝離出來，以社會保險經辦服務機構為依托，整合城鄉(xiāng)現(xiàn)有資源，構建綜合的社會保障管理服務大平臺，為城市、農村各類人員提供均等化、一站式服務。所有社會保障事務性工作實現(xiàn)前臺一個窗口對外、后臺一個系統(tǒng)支撐，在此基礎上統(tǒng)一建設社會保障信息系統(tǒng)、網絡和社會保障卡，進一步提高運行、監(jiān)管效率和服務水平。將各項社會保障服務功能進行整合，構建綜合的社會保障管理服務大平臺，有利于發(fā)揮管理服務的規(guī)模效益、提高服務效率，方便群眾辦理社會保障事務，對保障和改善民生具有深遠意義。

　　(作者單位：國家行政學院公共管理教研部)