建立完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)，也是堅(jiān)持共享發(fā)展理念、實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化、促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的基本要求。但統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不只是簡(jiǎn)單地將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合在一起，而是要考慮目前不同醫(yī)療保障制度的實(shí)際情況，充分吸取國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，以滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。

　　調(diào)整優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式，建議改為以在職人員家庭為單位進(jìn)行。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象集中為弱勢(shì)人群，而城鎮(zhèn)少年兒童與部分老人作為在職人員家屬，在經(jīng)濟(jì)上是有保證的，不同于其他城市無業(yè)人員與農(nóng)村貧困人口。另一方面，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保職工、不保家屬，使得一家人分別屬于不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這不僅降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還會(huì)帶來費(fèi)用轉(zhuǎn)移等突出問題。通過吸納在職人員家屬，不僅可以擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減少統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度承擔(dān)的壓力，還可以在很大程度上解決“一人看病、全家吃藥”等濫用服務(wù)與資源的問題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，不僅美國(guó)這種高度商業(yè)化運(yùn)作的在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障對(duì)象包括了在職人員供養(yǎng)的家屬，而且，實(shí)施社會(huì)化醫(yī)療保障體系的德國(guó)與日本等國(guó)家，也將在職人員家屬納入到雇員醫(yī)療保險(xiǎn)體系范圍內(nèi)，而不是簡(jiǎn)單地將在職人員家屬歸于其他醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。

　　整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　在調(diào)整優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度覆蓋人群的特征非常明確，即集中為低收入或者貧困階層民眾。包括了各類非職工醫(yī)療保障制度覆蓋的城鄉(xiāng)居民，如城鎮(zhèn)的靈活就業(yè)人員、無業(yè)人員及貧困、低保人員、農(nóng)村居民，而農(nóng)民工則可靈活選擇加入職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了我國(guó)“廣覆蓋、低水平”的醫(yī)療保障體系特征，該制度覆蓋對(duì)象絕大多數(shù)為我國(guó)弱勢(shì)群體，也是需要政府承擔(dān)主要責(zé)任的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。該體系仍然采取國(guó)家補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的原則，參保人員經(jīng)濟(jì)情況相似，確實(shí)有困難的可以靈活處理，在繳費(fèi)與支付保險(xiǎn)待遇方面能更切實(shí)地體現(xiàn)公平、統(tǒng)一的原則。

　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系還需要提升統(tǒng)籌層次。僅僅打破城鄉(xiāng)分割而不改革地區(qū)分割的情況、不提升醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，很難真正建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也難以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平原則。因此，可以考慮逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，先以縣、市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)的統(tǒng)籌管理。通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，不僅可以增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，也便于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，有利于參保者在全國(guó)范圍內(nèi)自由流動(dòng)時(shí)隨時(shí)隨地享有基本醫(yī)療保障。當(dāng)前的重點(diǎn)任務(wù)是推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算?？煞秩阶撸旱谝徊?，全面實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)同城直接結(jié)算。我國(guó)目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。第二步，通過建立省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。目前全國(guó)已有30個(gè)省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。第三步，以退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算為重點(diǎn)研究跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法。

　　推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

　　現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保障體系包含三個(gè)相互掣肘的目標(biāo)：社會(huì)公平、費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量。理想的社會(huì)醫(yī)療保障體系自然是三者兼顧：即在有效的控制費(fèi)用情況下，讓城鄉(xiāng)全體居民公平地獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。從現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保障的目標(biāo)看，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度盡管已經(jīng)基本覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，但是制度體系還不夠完善，醫(yī)療保障資金的管理使用效率還不高。我國(guó)要建立完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革勢(shì)在必行。

　　付費(fèi)方式的改革和完善是一個(gè)長(zhǎng)期過程，當(dāng)前總的思路是：以基金預(yù)算管理和總額控制為基礎(chǔ)，遵循保障基本、轉(zhuǎn)換機(jī)制、加強(qiáng)管理、因地制宜的原則，著力構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制;探索門診統(tǒng)籌與按人頭付費(fèi)相結(jié)合、住院和門診大病保障與按病種付費(fèi)相結(jié)合、預(yù)算精確化管理與總額預(yù)付相結(jié)合等多種有效方式;實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式逐步由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付轉(zhuǎn)變，監(jiān)控重點(diǎn)逐步由費(fèi)用控制向質(zhì)量保障轉(zhuǎn)變。

　　在這項(xiàng)改革中，建立兩個(gè)機(jī)制是核心。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，就是通過制度設(shè)計(jì)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基金部分風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，降低醫(yī)療服務(wù)的虛假“成本”，提高服務(wù)質(zhì)量。談判機(jī)制，就是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，通過談判確定醫(yī)保支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，兼顧醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方訴求，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與醫(yī)保管理的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性互動(dòng)。

　　在醫(yī)保支付方式改革中，加強(qiáng)監(jiān)管是根本保證。要針對(duì)不同付費(fèi)方式的特點(diǎn)，明確監(jiān)管重點(diǎn)、完善監(jiān)管體系。特別是實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等新的支付方式后，參保人所面臨的主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)將由服務(wù)過度轉(zhuǎn)向服務(wù)不足，因此監(jiān)管的重點(diǎn)要轉(zhuǎn)向保證服務(wù)質(zhì)量上來。

　　加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度

　　我國(guó)人口老齡化的形勢(shì)日益嚴(yán)峻，老齡人口基數(shù)大，老齡化進(jìn)程快，高齡老人、失能半失能老人比例高，給醫(yī)療保障制度的持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行帶來了巨大壓力。實(shí)際上，老年人到一定階段，他們患病是難以痊愈的，更需要的是非治療性的護(hù)理康復(fù)服務(wù)和日常生活照料，從而延緩老年人慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老年人生理機(jī)能和精神健康。將上述兩項(xiàng)服務(wù)合并到一起，就是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有明顯的區(qū)別，即消耗的人力、技術(shù)成本截然不同，醫(yī)療服務(wù)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

　　老人尤其是高齡老人和失能半失能老人的護(hù)理照顧費(fèi)用不是普通家庭所能夠承受的，如果納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力過大，同時(shí)還會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，目前我國(guó)老年人的護(hù)理工作嚴(yán)重缺乏，老年人生活質(zhì)量堪憂。因此，建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度是老年人及其家人的迫切需要。我們需要借鑒國(guó)外老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的經(jīng)驗(yàn)，制定出適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。

　　長(zhǎng)期照護(hù)保障制度安排的形式主要是社會(huì)保險(xiǎn)，即建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度?？紤]我國(guó)實(shí)際情況，開始建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)以自愿為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，隨著越來越多的民眾參保，最后轉(zhuǎn)化為強(qiáng)制性參保，進(jìn)而確立我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。此外，針對(duì)生活困難的失能半失能老人，可采取社會(huì)救助、社會(huì)福利等制度安排加以重點(diǎn)扶持，政府給予適當(dāng)?shù)馁Y金補(bǔ)助。

　　改革完善社會(huì)保障管理體制

　　統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度需要統(tǒng)一的管理體制與機(jī)構(gòu)去貫徹落實(shí)，這就需要建立統(tǒng)一的社會(huì)保障行政管理部門，協(xié)調(diào)、解決社會(huì)保障體系建設(shè)中的重大事宜，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)攬制度、統(tǒng)籌資源，達(dá)到制度銜接、政策平衡、機(jī)制順暢的目的。目前，有22個(gè)省份調(diào)整了醫(yī)療保障管理體制，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門統(tǒng)一管理。

　　在統(tǒng)一社會(huì)保障行政管理機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步按照中央關(guān)于“政事分開、管辦分離”的要求，逐步將包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)性職能從各行政部門剝離出來，以社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，整合城鄉(xiāng)現(xiàn)有資源，構(gòu)建綜合的社會(huì)保障管理服務(wù)大平臺(tái)，為城市、農(nóng)村各類人員提供均等化、一站式服務(wù)。所有社會(huì)保障事務(wù)性工作實(shí)現(xiàn)前臺(tái)一個(gè)窗口對(duì)外、后臺(tái)一個(gè)系統(tǒng)支撐，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一建設(shè)社會(huì)保障信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)保障卡，進(jìn)一步提高運(yùn)行、監(jiān)管效率和服務(wù)水平。將各項(xiàng)社會(huì)保障服務(wù)功能進(jìn)行整合，構(gòu)建綜合的社會(huì)保障管理服務(wù)大平臺(tái)，有利于發(fā)揮管理服務(wù)的規(guī)模效益、提高服務(wù)效率，方便群眾辦理社會(huì)保障事務(wù)，對(duì)保障和改善民生具有深遠(yuǎn)意義。

　　(作者單位：國(guó)家行政學(xué)院公共管理教研部)