醫(yī)保支付方式如何改?記者就相關(guān)問(wèn)題采訪了人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人。
支付方式改革涵蓋五大方面
據(jù)人社部醫(yī)保司負(fù)責(zé)人介紹，此次《意見》提出的主要改革內(nèi)容有五大方面：推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革、實(shí)行多元復(fù)合支付方式;重點(diǎn)推行按病種付費(fèi);開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn);推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi);強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。
針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，《意見》對(duì)其醫(yī)保支付方式做出了相應(yīng)規(guī)定。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi);探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
“原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。與此同時(shí)，推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。”該負(fù)責(zé)人表示。
費(fèi)用控制和質(zhì)量保障如何平衡
以往，在醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體處于技術(shù)和市場(chǎng)的雙重壟斷地位，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵制或變相抵制付費(fèi)方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。
為實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和質(zhì)量保障的平衡，該負(fù)責(zé)人表示，針對(duì)這類問(wèn)題，首先要在進(jìn)一步提高總額控制、支付標(biāo)準(zhǔn)等支付方式指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。其次，要完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。此外，要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
“開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)時(shí)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。”該負(fù)責(zé)人表示。
體育健身消費(fèi)不得納入醫(yī)保支付
為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，《意見》還提出了一系列配套政策，明確按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。
《意見》強(qiáng)調(diào)，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
此外，要建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，切實(shí)控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。
同時(shí)，要進(jìn)一步提高診療行為透明度。“要推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查;建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考;完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，積極規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”該負(fù)責(zé)人表示。
