“十三五”醫(yī)改規(guī)劃提出，“要在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破”。在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件中，“綜合監(jiān)管”首次予以特別強(qiáng)調(diào)，這體現(xiàn)的是在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、涉及越來越多利益調(diào)整的情況下，必須輔之以有效的衛(wèi)生治理方面的改革，然而這部分還看不出清晰的改革措施。而除此之外的其他四項(xiàng)——分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)保障、全民醫(yī)保——則是“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的重中之重，也就是上文提到的，解決“十二五”瓶頸問題的改革措施。
四項(xiàng)改革措施：“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的重中之重
1、分級(jí)診療：“以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約為抓手”
“十三五”期間，關(guān)于分級(jí)診療的改革內(nèi)容延續(xù)的是2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的思路。2017年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦《深化醫(yī)改2017年重點(diǎn)工作任務(wù)安排》中提出“要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)為抓手，進(jìn)一步擴(kuò)大分級(jí)診療試點(diǎn)范圍”。而這兩項(xiàng)內(nèi)容又分別有相應(yīng)的文件進(jìn)一步細(xì)化：
在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做了全面界定：“家庭醫(yī)生”不僅指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等，還鼓勵(lì)公立醫(yī)院的?？漆t(yī)生等作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場(chǎng)所和輔助性服務(wù);服務(wù)形式采取“團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社(義)工等加入團(tuán)隊(duì);“鼓勵(lì)組合式簽約”，服務(wù)對(duì)象在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，可以自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過渡到基層首診，在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診;家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“服務(wù)內(nèi)容”是為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù);“籌資來源”是由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。此外，還包括“發(fā)揮家庭醫(yī)生控費(fèi)作用”，以及通過給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院的方式，“增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力”。“十三五”規(guī)劃的目標(biāo)是，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。
在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中，根據(jù)不同地區(qū)的情況，總結(jié)了四種醫(yī)聯(lián)體模式：在城市，主要推廣“緊密型醫(yī)聯(lián)體”，以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為“目標(biāo)一致的共同體”;在縣域，主要推廣以支付方式改革為紐帶的“醫(yī)療共同體”，重點(diǎn)探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制;跨省城，組建以高水平?？漆t(yī)院為龍頭的“?？坡?lián)盟”，以提高?？漆t(yī)院的技術(shù)能力為主要目標(biāo);在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，則大力發(fā)展“遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”，提高這些地區(qū)人口的就醫(yī)可及性。作為分級(jí)診療的主要手段，醫(yī)聯(lián)體要做到內(nèi)部的“雙向轉(zhuǎn)診”和“急慢分治”。“十三五”期間開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)是： 到2017年，主要是建立制度框架;到2020年，要形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。
與之前不同的是，在“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中，將分級(jí)診療的界定突破了醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“診療服務(wù)”范圍，擴(kuò)大到“推進(jìn)形成診療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式”，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局，并提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2、現(xiàn)代醫(yī)院管理：以“騰籠換鳥”的公立醫(yī)院綜合改革為主要內(nèi)容
根據(jù)“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，2017年要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。
早在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，就提出了“總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗(yàn)，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣”。由此看來，“三明模式”成為全國(guó)公立醫(yī)院改革的范本?？傮w而言，它是以控費(fèi)為起點(diǎn)，“騰籠換鳥”式的提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，配以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“的綜合改革”。具體而言，改革的第一步是“騰空間”，即“通過降低藥品耗材費(fèi)用和加強(qiáng)成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”;接下來，逐步提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，藥品耗材收入和服務(wù)收入此消彼長(zhǎng);最后，還要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)、分級(jí)診療等政策的統(tǒng)籌銜接。最終希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：既形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，又不會(huì)給醫(yī)保帶來過大壓力，更沒有給人民群眾增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
在上述路徑中，“騰空間”或者說降低藥品和耗材費(fèi)用是第一步。針對(duì)“部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等”問題，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，采取強(qiáng)力的行政手段控制公立醫(yī)院的費(fèi)用：包括推行臨床路徑管理、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模、降低藥品耗材價(jià)格、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等。在降低公立醫(yī)院醫(yī)療收入的藥占比方面，提出了明確的目標(biāo)：“力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。”而且制定了非常嚴(yán)格的考核問責(zé)機(jī)制，即“將控費(fèi)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購(gòu)置投入、重點(diǎn)學(xué)(專)科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤”。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中再次強(qiáng)調(diào)，“2016年6月底前，各地要結(jié)合實(shí)際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。加強(qiáng)督促檢查，定期對(duì)各省(區(qū)、市)醫(yī)療費(fèi)用控制情況進(jìn)行排名公示。”
此外，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還下發(fā)了《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，將2016年的公立醫(yī)院改革分解為十項(xiàng)工作任務(wù)。進(jìn)一步的，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等又確定了4個(gè)縣(市)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，這4個(gè)地區(qū)在完成以上10項(xiàng)任務(wù)的基礎(chǔ)上，還要推進(jìn)以下4項(xiàng)任務(wù)：1)全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策，按照有關(guān)規(guī)定，逐步化解符合條件的縣級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù);2)藥占比(不含中藥飲片)下降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用下降到20元以下;3)實(shí)行醫(yī)保按病種付費(fèi)的病種(病組)數(shù)不少于100個(gè)，覆蓋40%以上的出院病例數(shù);4)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右。“十三五”規(guī)劃對(duì)公立醫(yī)院費(fèi)用控制的目標(biāo)是，到2017年，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度力爭(zhēng)降到10%以下，到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平。
3、藥品供應(yīng)保障：以“兩票制”為核心
2016年12月24日，中央電視臺(tái)新聞?lì)l道以《高回扣下的高藥價(jià)》為題，曝光了上海、長(zhǎng)沙等地部分醫(yī)務(wù)人員收受藥品回扣的場(chǎng)景。據(jù)記者的調(diào)查，醫(yī)藥代表獲得藥品價(jià)格10%左右的回扣，醫(yī)務(wù)人員獲得30%左右。緊接著，2016年12月30日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第31次會(huì)議審議改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的意見，指出要推行藥品流通“兩票制”改革，凈化藥品流通，解決突出問題。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等八部委隨之發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見》，2017年初，國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》。
實(shí)施“兩票制”背后所隱含的前提假設(shè)是，要價(jià)之所以虛高是因?yàn)樗幤妨魍ōh(huán)節(jié)過多造成的，每一個(gè)環(huán)節(jié)層層加價(jià)，甚至“過漂洗錢”。因此“兩票制”就是要減少藥品流通環(huán)節(jié)。所謂“兩票”就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。
上述兩個(gè)文件規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中逐步推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中施行“兩票制”。綜合改革試點(diǎn)省(市、區(qū))和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取2018年在全國(guó)推開。
2017年4月18日中央深改組第34次會(huì)議提出：改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制，完善監(jiān)測(cè)預(yù)警和清單管理制度，建立分級(jí)聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)機(jī)制，區(qū)分不同情況，采取定點(diǎn)生產(chǎn)、協(xié)調(diào)應(yīng)急生產(chǎn)和進(jìn)口、加強(qiáng)協(xié)商調(diào)劑、完善短缺藥品儲(chǔ)備等措施，打通短缺藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、采購(gòu)等各個(gè)環(huán)節(jié)，更好滿足人民健康和臨床合理用藥需求。
4、全民醫(yī)保：改革支付方式，發(fā)揮醫(yī)保的治理功能
在“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中，涉及全民醫(yī)保的改革內(nèi)容包括省級(jí)統(tǒng)籌、異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算、支付方式改革、大病保障以及不同基本保險(xiǎn)制度的整合。其中省級(jí)統(tǒng)籌、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、大病保障、不同基本保險(xiǎn)制度的整合在很大程度上是技術(shù)層面的改革;而支付方式改革則跟其他多項(xiàng)改革內(nèi)容密切相關(guān)，會(huì)成為衛(wèi)生治理的有效工具。
“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中關(guān)于支付方式改革的內(nèi)容是，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)主要按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與高血壓、糖尿病、血液透析等慢病管理相結(jié)合;對(duì)一些復(fù)雜病例和門診費(fèi)用可按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。“十三五”目標(biāo)是，到2017年，國(guó)家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地積極完善按病種、按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
從上述“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的四部分重點(diǎn)內(nèi)容不難看出，經(jīng)歷了七年的地方實(shí)踐之后，在“政府主導(dǎo)”和“市場(chǎng)主導(dǎo)”的分叉路口，新醫(yī)改選擇了前者——無論是“兩票制”的藥品流通制度改革、“騰籠換鳥”的公立醫(yī)院改革、還是“醫(yī)聯(lián)體”的推廣，基本上體現(xiàn)的都是以行政力量加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，從而規(guī)范和約束醫(yī)療領(lǐng)域各個(gè)角色的行為，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。
然而，盡管醫(yī)改的路徑通過重量級(jí)文件的形式得到明確，各種考核目標(biāo)也是史無前例的嚴(yán)格，但是爭(zhēng)論卻并未結(jié)束。對(duì)其質(zhì)疑集中在對(duì)于藥品購(gòu)銷的行政管制和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化，是否能夠帶來醫(yī)改效果的改善?還是有可能起到反作用?
事實(shí)上，與其他大多數(shù)領(lǐng)域一樣，中國(guó)的醫(yī)改之路注定是一條絕無僅有的“中國(guó)特色”的道路。針對(duì)中國(guó)新醫(yī)改爭(zhēng)論的核心——“行政化”與“市場(chǎng)化”問題，我們其實(shí)應(yīng)該這樣理解：之所以會(huì)出現(xiàn)“看病貴”“看病難”，進(jìn)而啟動(dòng)全面的新醫(yī)改，并不是因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化，而是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來的行政管控的制度慣性扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)的行為，是一種“行政化+商品化”的畸形發(fā)展。盡管目前評(píng)價(jià)醫(yī)改的行政化與市場(chǎng)化方向孰優(yōu)孰劣尚為時(shí)過早，但是無論選擇哪條道路，都不可避免地既要認(rèn)可醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，又要面對(duì)市場(chǎng)化的外部環(huán)境。也就是說，未來更有可能是以某個(gè)方向?yàn)橹鞯模姓c市場(chǎng)化的“妥協(xié)”，或者說，在醫(yī)療體系的不同領(lǐng)域，需要視醫(yī)療服務(wù)的具體特征，采取不同的資源分配方式。
在政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”將是突破口。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，亦即系統(tǒng)性的改革和聯(lián)動(dòng)在相關(guān)文件中得到強(qiáng)調(diào)。已經(jīng)覆蓋95%的人口，且在保障水平和管理水平上穩(wěn)步推進(jìn)的醫(yī)療保障體系是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)。在這一方面，“醫(yī)?；鸸芾碇行?rdquo;這一打破部門分治格局的管理方式被著重強(qiáng)調(diào)。2016年《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》提到，“……可開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，為聯(lián)動(dòng)改革提供抓手。”
隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善、保障水平逐年提高，它在新醫(yī)改中起的作用將會(huì)越來越大，或者說我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為將碎片化的醫(yī)改措施進(jìn)行整合、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行治理的有效工具。但是結(jié)合目前的醫(yī)改形勢(shì)和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”來看，如果不引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、不采取恰當(dāng)和充足的薪酬激勵(lì)，即使有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策設(shè)計(jì)，醫(yī)保也很難發(fā)揮其治理效果。
總而言之，“(控制藥品費(fèi)用+提高服務(wù)價(jià)格+醫(yī)保的引導(dǎo)和規(guī)范作用)X分級(jí)診療=醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”，這個(gè)“四則混合運(yùn)算式”是成立的，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是毋庸置疑的。在新的階段，明確的制度設(shè)計(jì)將代替原來的各地“試水”，整體的聯(lián)動(dòng)改革將代替碎片化的改革，而且將以前所未有的政治推動(dòng)力推進(jìn)。而在具體的推進(jìn)過程中，能否找到一條理順“政府”與“市場(chǎng)”關(guān)系的路徑，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”能否有效發(fā)揮作用的關(guān)鍵，也是醫(yī)改能否突破瓶頸的關(guān)鍵。
作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所
