嘉賓
王 橋 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員
盧馳文 上海政法學(xué)院社會(huì)保障教研室主任
楊 華 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院教授
城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)：城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的制度性意義有哪些?
王橋：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌是我國(guó)社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重大改革，具有重大的社會(huì)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、制度更加公平。
第一，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌具有很強(qiáng)的制度性意義。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾長(zhǎng)期呈現(xiàn)為多元分割運(yùn)行體制，在制度分割上表現(xiàn)為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三足鼎立”式的分立運(yùn)行，在基金分割上主要表現(xiàn)為市縣統(tǒng)籌，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶邢?。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)呈多元化、碎片化。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，城鄉(xiāng)居民將不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，不再擔(dān)心同病不同待遇。
第二，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差距。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各地由于其歷史、經(jīng)濟(jì)、城鄉(xiāng)二元化等因素導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)差異，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間相對(duì)獨(dú)立、封閉運(yùn)行，長(zhǎng)此以往非均等性的居民醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了“越窮的地方報(bào)銷越少，看病越困難”的馬太效應(yīng)。以戶籍對(duì)參保對(duì)象進(jìn)行區(qū)分，引發(fā)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差異，直接導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性欠缺。城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌打破醫(yī)療保險(xiǎn)二元分化的現(xiàn)狀，在醫(yī)保體系的政策制定、管理運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保銜接等方面清理城鄉(xiāng)戶籍制度所承載的非平等醫(yī)療保障功能，清除流動(dòng)人口合理有序就醫(yī)的“絆腳石”，促進(jìn)了城鎮(zhèn)化發(fā)展。
盧馳文：目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，這樣做不利于各類社會(huì)保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)劃，不利于農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)與農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)的銜接。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及對(duì)象可能是同一個(gè)人，農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由衛(wèi)生部門管理，導(dǎo)致農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)難度大，容易造成社會(huì)保險(xiǎn)制度的重復(fù)建設(shè)和管理的混亂。城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)劃歸人力資源和社會(huì)保障部門管理。這種改革意義重大，不僅有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平，而且有利于統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與提高醫(yī)保資源的配置效率，還有利于推進(jìn)農(nóng)民工城市化、城鎮(zhèn)化。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌進(jìn)入沖刺階段
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌被列入2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作，根據(jù)已經(jīng)確定的時(shí)間表，這項(xiàng)工作將于年內(nèi)完成，屆時(shí)將實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌進(jìn)入沖刺階段，并軌后會(huì)帶來(lái)哪些方面的具體變化?
王橋：第一，醫(yī)保用藥范圍成倍擴(kuò)大。并軌后各地醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保藥品的目錄擴(kuò)大，特別是農(nóng)村居民的醫(yī)保用藥種類明顯增加。例如，山東、廣東、寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用基本醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)民的可報(bào)銷藥品種類分別從1100種、1083種、918種擴(kuò)大到2400種、2450種、2100種，醫(yī)保用藥的范圍增加了1倍多。
第二，醫(yī)保報(bào)銷比例提高。相關(guān)省區(qū)市城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌實(shí)施后醫(yī)保“蓄水池”增容，醫(yī)保報(bào)銷比例相應(yīng)得到提高。從目前已經(jīng)推行的省份來(lái)看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，也就是說(shuō)整合后醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大。例如，北京市并軌前的門診報(bào)銷政策，城鎮(zhèn)居民一個(gè)年度門診報(bào)銷上線是2000元，新農(nóng)合是3000元。按照醫(yī)保待遇就高原則，政策并軌后，從2017年1月1日起，北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診封頂線由2000元提高到3000元、住院封頂線由17萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例同城鎮(zhèn)居民大病報(bào)銷相同，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷不封頂。
第三，農(nóng)村居民免墊付醫(yī)療費(fèi)用。并軌前，農(nóng)村居民住院醫(yī)療費(fèi)用全部自己墊付，出院后再回到當(dāng)?shù)夭块T報(bào)銷。并軌后，農(nóng)村居民也可以像城鎮(zhèn)居民一樣，持卡即可就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算住院費(fèi)。
第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合以后，新農(nóng)合醫(yī)保患者就醫(yī)也將實(shí)行電子化，可以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的信息管理，縮短病人的等待時(shí)間，提高準(zhǔn)確率。同時(shí)，整個(gè)醫(yī)保基金也將實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。
盧馳文：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，主要體現(xiàn)在三個(gè)大的方面：第一，整合管理機(jī)構(gòu)，將新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)并入人力資源和社會(huì)保障部門。新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于社會(huì)保險(xiǎn)，劃歸人社部管理，回歸名正言順。這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第二，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。這是保障待遇支付標(biāo)準(zhǔn)公平的基礎(chǔ)。各地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況選擇調(diào)整到位的時(shí)限與步驟。第三，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。這是社會(huì)公平正義的體現(xiàn)。我認(rèn)為，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。這些仍然可以作為統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)節(jié)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，其實(shí)質(zhì)就是統(tǒng)一制度、整合機(jī)構(gòu)。
楊華：一是民眾就醫(yī)報(bào)銷不再區(qū)分城里和農(nóng)村，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，民眾就醫(yī)報(bào)銷不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇。
二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，消除了醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元差別，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇將更加均衡，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公共服務(wù)的均等化。以醫(yī)保用藥為例，并軌后藥品目錄得以統(tǒng)一和增加，醫(yī)保用藥范圍將增加1倍多。
三是消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保分割狀態(tài)下制度不統(tǒng)一及其直接衍生的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)等效率低下和浪費(fèi)等諸多弊端，是我國(guó)社會(huì)保障制度走向公平化、合理化的重要一步。
四是統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將實(shí)現(xiàn) “六統(tǒng)一”。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。因此，制度整合后，籌資水平和保障水平都會(huì)相應(yīng)提高。
五是藥品價(jià)格有望得到控制并實(shí)現(xiàn)降價(jià)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能，是籌集資金、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與購(gòu)買服務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，一方面壯大了資金籌集規(guī)模，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)能力;另一方面使得醫(yī)保部門在購(gòu)買服務(wù)，特別是在與藥企在藥價(jià)談判中有了更多的“話語(yǔ)權(quán)”，促使藥企“以價(jià)換量”實(shí)現(xiàn)薄利多銷，藥品價(jià)格有望得到控制并實(shí)現(xiàn)降價(jià)。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還只是改革的第一個(gè)環(huán)節(jié)
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)：統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還只是改革的第一個(gè)環(huán)節(jié)。針對(duì)當(dāng)前改革存在的難點(diǎn)，您對(duì)下一步的工作有哪些建議?
盧馳文：醫(yī)療保險(xiǎn)有兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題——保障水平與報(bào)銷方式問(wèn)題。我國(guó)目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例比較低，而且封頂線不高，總體而言保障水平還是比較低的。因此，要解決因病致貧與因病返貧問(wèn)題，還需要依靠大病保險(xiǎn)提高保障水平，可我國(guó)大病保險(xiǎn)的覆蓋率還是很低的。
即使居民參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還參加大病保險(xiǎn)，可受到統(tǒng)籌層次低的制約，大病患者異地就醫(yī)往往要先支付現(xiàn)金看病，然后憑紙質(zhì)的發(fā)票報(bào)銷。面對(duì)大額的醫(yī)療費(fèi)，有些大病患者的家庭根本拿不出那么多現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)。
一般而言，省城的大醫(yī)院，醫(yī)療水平都比較高，基本能滿足本省范圍內(nèi)大病患者的醫(yī)療需求。因此，我建議：加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的覆蓋面;積極推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在本省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)報(bào)銷。為了滿足重大疾病患者的特殊需求，選擇醫(yī)療水平高的地區(qū)的一些大醫(yī)院作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，簽署協(xié)議、建立合作機(jī)制，對(duì)跨省就醫(yī)的重大疾病患者進(jìn)行即時(shí)報(bào)銷。
王橋：2016年11月—12月，人民論壇問(wèn)卷調(diào)查中心進(jìn)行了 《中國(guó)公眾對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌制度的認(rèn)知調(diào)查》。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，要想使醫(yī)保并軌制度更能發(fā)揮維護(hù)公眾利益的作用，公眾認(rèn)為非常重要的第一順位是“加強(qiáng)立法保障”(50.0%)，第二順位是“加大宣傳力度”(43.0%)，“加強(qiáng)統(tǒng)籌管理”(42.5%)排列在第三順位。
第一，要盡快完善法律環(huán)境，全社會(huì)普法。我國(guó)有關(guān)社會(huì)保障的法治建設(shè)還有較大的提升空間，存在社會(huì)保障立法滯后、體系面窄、法制缺位等問(wèn)題，相關(guān)的法律規(guī)范還有待進(jìn)一步完善。為此，需加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實(shí)施過(guò)程的監(jiān)管，通過(guò)制度整合、健全體制、完善法規(guī)。還要加快推進(jìn)醫(yī)藥流通體制改革和醫(yī)療體制改革，有效地規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，減少過(guò)度為病人醫(yī)療和誘導(dǎo)參保人員消費(fèi)的弊病。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為，對(duì)采取冒名頂替、虛開(kāi)發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨閼?yīng)給予相應(yīng)的法律處罰。逐步使醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督從行政監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄖ票O(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固和完善，確保制度并軌之后有法可依，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度走上法治軌道。
普法工作是一項(xiàng)特殊的工作，關(guān)鍵是讓百姓接受。以豐富多樣的活動(dòng)，富教于樂(lè)，促進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的普法。要針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保者生活特點(diǎn)，賦予普法工作一個(gè)有效的載體，促使百姓能廣泛參與學(xué)法、用法活動(dòng)，推進(jìn)社保普法依法治理工作。
第二，加大宣傳力度，普及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的利民政策。針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保與補(bǔ)償?shù)燃哟罅Χ刃麄?。雖然多數(shù)居民都知道城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，但對(duì)這種保險(xiǎn)的具體細(xì)則了解不深，例如：籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等。盡可能讓每位參保人清楚自己的權(quán)利和義務(wù)，了解具體的政策，掌握制度、政策的具體實(shí)施細(xì)節(jié)。有必要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)金額、報(bào)銷比例、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷流程等信息傳達(dá)給他們，利用通俗易懂的普及手冊(cè)以及廣播電視媒體，講解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的利民政策。
第三，完善經(jīng)辦管理服務(wù)體系，創(chuàng)新模式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是患者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)紐帶，經(jīng)辦管理服務(wù)體系是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的前提和保證。我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制大致經(jīng)歷了工會(huì)組織管理、企業(yè)自我管理、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理三個(gè)階段，當(dāng)前面臨著許多需要解決的問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制存在機(jī)構(gòu)分散、政事不分、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后等一系列問(wèn)題和矛盾，國(guó)家賦予社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位和權(quán)力與其所承擔(dān)的責(zé)任還很不匹配。機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重，嚴(yán)重制約了社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。“五險(xiǎn)分設(shè)”是我國(guó)傳統(tǒng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制的典型特征，機(jī)構(gòu)設(shè)置分散、管理體制不順和保障能力不足是這種管理體制存在的主要問(wèn)題。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，有必要針對(duì)分險(xiǎn)種設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合。例如，鄭州市政府于2011年開(kāi)始實(shí)施“五險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合一”的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制改革，將分險(xiǎn)種設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，并實(shí)行市以下垂直管理，取得了顯著成效。
第四，信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)保發(fā)展的大趨勢(shì)是通過(guò)信息化的改造和精細(xì)化的管理，提高經(jīng)辦能力和管理水平。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理體系，實(shí)現(xiàn)參保人員信息共享和網(wǎng)絡(luò)連接，不僅可以最大限度地降低制度運(yùn)行成本，而且能提升社會(huì)保障體系經(jīng)辦和管理工作效率。要制定信息化建設(shè)規(guī)劃，依據(jù)科學(xué)設(shè)計(jì)的原則進(jìn)行信息化建設(shè);統(tǒng)一制定系統(tǒng)的核心標(biāo)準(zhǔn)，避免信息不暢等現(xiàn)象;完善信息管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員是直接面對(duì)參保人員，不僅要熟練各種業(yè)務(wù)，還要及時(shí)捕捉新的管理服務(wù)要求并迅速反饋給信息技術(shù)部門，使信息技術(shù)不斷改進(jìn)提高。
楊華：一是加快信息系統(tǒng)建設(shè)，做好政策銜接。當(dāng)前各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，大多是基于各項(xiàng)制度的單獨(dú)運(yùn)行體制建立的，統(tǒng)計(jì)口徑、來(lái)源渠道、統(tǒng)計(jì)方法等各種信息資源均不一致，在醫(yī)療成本核算、就醫(yī)管理、費(fèi)用支付等信息互通方面存在一定的難度，信息資源共享水平不高。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一后，隨著服務(wù)群體的擴(kuò)大和需求的多樣化，亟須整合歸并原有兩項(xiàng)制度下的信息資源，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障管理與戶籍管理、工商行政管理、稅務(wù)管理、社會(huì)救助管理、醫(yī)療管理等信息的共享。另外，兩保整合后，醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)也將在全國(guó)推進(jìn)。但是現(xiàn)有的患者身份基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確識(shí)別建設(shè)還不到位，就可能會(huì)有漏洞產(chǎn)生。同時(shí)，由于各地的醫(yī)保報(bào)銷目錄和報(bào)銷比例不一致，這將成為今后醫(yī)保異地結(jié)算操作中遇到的實(shí)際問(wèn)題。
二是提高經(jīng)辦能力，完善運(yùn)行機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也得以統(tǒng)一。為提高其經(jīng)辦能力，首先，在確保經(jīng)辦人員數(shù)量的同時(shí)，從知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)等方面提升隊(duì)伍的素質(zhì)，以適應(yīng)范圍更廣、任務(wù)更重、要求更高的全民醫(yī)保管理服務(wù)新要求;其次，各級(jí)財(cái)政應(yīng)確保醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，建立醫(yī)療保障績(jī)效評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制;再次，應(yīng)建立醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理體系、基金監(jiān)管和運(yùn)營(yíng)體系、醫(yī)療保障事務(wù)糾紛處理體系等，進(jìn)一步完善醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
三是加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾?，提高基金運(yùn)營(yíng)效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一后，首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饝?yīng)納入財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)籌管理;其次，為防范基金風(fēng)險(xiǎn)，可以提取一定比例的資金建立可以調(diào)劑使用的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，平穩(wěn)渡過(guò)醫(yī)?；鹬Ц兜母唢L(fēng)險(xiǎn)階段;再次，考慮到未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支帶來(lái)的壓力，應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整模擬運(yùn)行系統(tǒng)，及時(shí)研究制定穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制和應(yīng)對(duì)措施，并建立針對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案，保障制度的可持續(xù)發(fā)展。
四是完善分級(jí)診療制度，建立合理的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合帶來(lái)的便利性可能會(huì)阻礙分級(jí)診療工作的推進(jìn)。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，兩保整合以后，因?yàn)獒t(yī)保待遇的提高，農(nóng)村患者可能更容易涌入城市醫(yī)院。而醫(yī)保異地結(jié)算的便利性又會(huì)促使患者涌入大城市。我認(rèn)為，真正提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力才是解決上述問(wèn)題的根本之道。這就需要進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，應(yīng)積極尋求合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的途徑和管理辦法，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以較低的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更好地滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。
異地就醫(yī)問(wèn)題不容忽視
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，勞動(dòng)力人口流動(dòng)愈加頻繁，由于老齡化社會(huì)養(yǎng)老遷移、醫(yī)療水平差異等因素，引發(fā)異地就醫(yī)人次越來(lái)越多。異地就醫(yī)問(wèn)題一直成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難題之一，是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中一個(gè)事關(guān)民生的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是難點(diǎn)問(wèn)題。您對(duì)于異地就醫(yī)的管理有何建議?
王橋：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，異地就醫(yī)問(wèn)題不容忽視。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)有2.47億流動(dòng)人口，其中有到外地打工的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，也有長(zhǎng)期外派外地辦事機(jī)構(gòu)工作的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保者。這一人群現(xiàn)在已經(jīng)成為異地就醫(yī)的大軍。
他們因地區(qū)間不同的醫(yī)藥報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、不完備的信息交流平臺(tái)等因素造成無(wú)法及時(shí)、足額報(bào)銷就醫(yī)費(fèi)用，多數(shù)人仍然沒(méi)有脫離“先墊付后報(bào)銷”的結(jié)算方式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)所暴露出的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。為解決這一問(wèn)題，2016年12月，我國(guó)相關(guān)部委發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。2017年1月，人力資源與社會(huì)保障部牽頭建立的國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)開(kāi)始正常運(yùn)行，異地就醫(yī)管理終于打破形式上的地區(qū)限制，從“異地住院本地報(bào)銷”進(jìn)入“全國(guó)聯(lián)網(wǎng)”模式。
從絕對(duì)人群來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)參保人員尚屬少數(shù)，但是，解決參保人員異地就醫(yī)問(wèn)題，是從一個(gè)特定的局部，維護(hù)與保障參保人員，特別是參保人員中弱勢(shì)群體應(yīng)有的基本醫(yī)療權(quán)利。借鑒目前上海針對(duì)異地就醫(yī)人群進(jìn)行管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)——實(shí)行異地委托、異地記賬、異地聯(lián)網(wǎng)的模式，對(duì)于異地就醫(yī)的管理我提出以下建議。
第一，加強(qiáng)異地就醫(yī)參保人員基礎(chǔ)檔案建設(shè)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在目前管理方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)參保人員檔案資料，將參保人員的健康狀況、病史記錄、年醫(yī)療費(fèi)用、家庭成員、以往的違規(guī)記錄等情況進(jìn)行收集、審核并錄入電腦，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算時(shí)，可以隨時(shí)調(diào)用這些內(nèi)容，增加審核的準(zhǔn)確程度。根據(jù)異地就醫(yī)人員的病歷資料建立健全醫(yī)保管理的臺(tái)賬，客觀全面地反映各種信息，建立起科學(xué)、全面的防護(hù)監(jiān)控體系。根據(jù)其病情發(fā)展?fàn)顩r，行之有效地預(yù)測(cè)這部分人群就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，為采取針對(duì)性監(jiān)控措施提供重要依據(jù)。
第二，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。針對(duì)目前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)互相無(wú)法聯(lián)通的現(xiàn)狀，以建立本地參保人員異地就醫(yī)管理體系為契機(jī)，有步驟、分階段地將醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與外埠省市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整合，使之成為一套完整、通用的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算。真正實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)可能還需要一定的時(shí)間，但隨著人力資源和社會(huì)保障部提出的“金保”工程的開(kāi)發(fā)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，使用可以全國(guó)通用的“一卡通”的目標(biāo)是完全可以實(shí)現(xiàn)的。解決異地就醫(yī)問(wèn)題的關(guān)鍵是打破區(qū)域界限。根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件和從實(shí)際出發(fā)，第一步打破區(qū)域管理的界限，第二步逐步打破區(qū)域結(jié)算的界限，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
