然而，在如此大力度的供方投入下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻沒(méi)有更“公益”。我們2011年調(diào)研的情況是，改革后，群眾看病難看病貴問(wèn)題非但沒(méi)有緩解，反而有所加劇，醫(yī)務(wù)人員工作缺乏積極性，縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力提升受到抑制，而且財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重。Z縣的案例再一次說(shuō)明了，大力補(bǔ)貼供方的再行政化改革方向，無(wú)助于走出醫(yī)改困局。
一 群眾并未得實(shí)惠
2008年6月，Z縣開(kāi)始實(shí)施以創(chuàng)建平價(jià)醫(yī)療體系為核心的改革。這場(chǎng)改革的原則是“政府補(bǔ)助、醫(yī)院讓利、患者受益”，旨在通過(guò)加大政府投入力度，讓醫(yī)院提供“平價(jià)門(mén)診”“平價(jià)藥房”“平價(jià)病房”等“三平醫(yī)療服務(wù)”，最終降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但從我們的調(diào)研結(jié)果來(lái)看，政府的政策意圖并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。
對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，生病后能較為便捷地接觸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不用等待太長(zhǎng)時(shí)間就能得到合格醫(yī)生的診療，就基本不會(huì)有看病難的體驗(yàn)。反之，如果本地醫(yī)療服務(wù)能力差，老百姓不得不前往外地就醫(yī)，那么看病就既難且貴了。且不說(shuō)外地高等級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)水平更高而報(bào)銷(xiāo)比例更低，單是異地就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)用、食宿費(fèi)用和時(shí)間成本就是一筆不小的開(kāi)支。因此，普通疾病不用出縣治療，對(duì)老百姓就是最大的實(shí)惠。但Z縣在醫(yī)改之后，卻出現(xiàn)了大量患者外流的現(xiàn)象。我們的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，Z縣在2008至2010年，不論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，參保者的轉(zhuǎn)外住院率都很高，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。以新農(nóng)合為例，同期全國(guó)參合農(nóng)民的平均轉(zhuǎn)外住院率為20%左右，而Z縣不僅顯著高于這一比例，還持續(xù)上升到了37%。
直指高藥價(jià)問(wèn)題的藥品零差率政策，同樣也未取得預(yù)期效果。制定這一政策的出發(fā)點(diǎn)，本是希望通過(guò)壓低醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)，不給醫(yī)生留開(kāi)單提成的空間，打消醫(yī)生多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的動(dòng)機(jī)，最終減輕患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。但從三類(lèi)支付能力不同的參保者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)差異來(lái)看，零差率改革沒(méi)能實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期。2010年Z縣三類(lèi)參保者住院費(fèi)用的藥占比(新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)分別為26%、45%和66%。差別如此之大，顯然不可能是三類(lèi)人群的疾病嚴(yán)重程度差異造成的。唯一合理的解釋是，盡管實(shí)施了零差率，醫(yī)生仍然能從開(kāi)藥中獲利，這驅(qū)使他們根據(jù)患者的支付能力開(kāi)具不同的藥品。對(duì)支付能力相對(duì)較高的城鎮(zhèn)職工參保者，開(kāi)貴藥，多開(kāi)藥。
可以說(shuō)，這場(chǎng)改革實(shí)際上使群眾就醫(yī)難、負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題進(jìn)一步惡化了。
二 醫(yī)院醫(yī)生無(wú)活力
Z縣醫(yī)改的邏輯是加大對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的保障力度，使醫(yī)院和醫(yī)生不用再?gòu)幕颊呱砩弦找?。那么，這場(chǎng)改革是否切實(shí)激發(fā)了醫(yī)生的工作積極性，從而提升了醫(yī)院的整體技術(shù)水平呢?我們的調(diào)研給出了否定的回答。
不論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是縣級(jí)醫(yī)院，“招人難、留人難”的問(wèn)題都十分突出。首先是招人難，Z縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均擁有20個(gè)左右的編制名額，而實(shí)際只能招收到10名左右的在編人員，占不滿編制的情況普遍存在。其次是人才外流嚴(yán)重，讓原本就十分薄弱的基層醫(yī)療服務(wù)能力愈加衰退?？h醫(yī)院在改革之初還曾出現(xiàn)了幾名業(yè)務(wù)骨干集體跳槽到市級(jí)醫(yī)院的情況。再者是留下的人毫無(wú)工作積極性。我們?cè)谠L談中了解到，醫(yī)生大多不愿意接診重病病人，稍有治療難度和風(fēng)險(xiǎn)的患者都被推往外地。數(shù)據(jù)顯示，2010年新農(nóng)合縣內(nèi)住院人數(shù)占總住院人數(shù)的63%，而縣內(nèi)住院患者發(fā)生的費(fèi)用僅占總住院費(fèi)用的16%，前往縣外就診患者的費(fèi)用則占84%。一般而言，留在縣內(nèi)的患者病情較輕，所以縣內(nèi)人次分流比例高而費(fèi)用分流比例不高在一定程度上是可接受的。但Z縣縣內(nèi)住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例竟然如此之低，說(shuō)明縣內(nèi)住院患者的病情非常輕，縣內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)生傾向于接診輕病病人，甚至不能排除醫(yī)生誘導(dǎo)輕病患者住院或推諉重病患者。這一現(xiàn)象同樣發(fā)生于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中，且這一比例自2008年醫(yī)改以來(lái)逐年走低。
事實(shí)上，患者外流和醫(yī)生外流陷入了互相強(qiáng)化的惡性循環(huán)。技術(shù)精湛的醫(yī)生幾乎都是從高難度項(xiàng)目中不斷積累經(jīng)驗(yàn)、提升水平的。只接診輕病患者，醫(yī)生的技術(shù)水平很難得以提高，患者自然會(huì)選擇前往外地，尋找更高水平的醫(yī)院與醫(yī)生。同時(shí)，患者外流越嚴(yán)重，醫(yī)生的技術(shù)水平就越不可能提高。一旦陷入這種死循環(huán)，醫(yī)療服務(wù)供需雙方的利益都將受損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)療質(zhì)量的提升遙遙無(wú)期。
三 政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重
Z縣將政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的補(bǔ)助力度視為影響醫(yī)改成敗的主要因素。不論是平價(jià)藥房、平價(jià)病房還是平價(jià)門(mén)診，下調(diào)藥價(jià)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格給醫(yī)院帶來(lái)的“損失”，最終都依靠財(cái)政來(lái)彌補(bǔ)。2008年醫(yī)改以來(lái)，Z縣的衛(wèi)生支出持續(xù)大幅度增加。2010年，全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)1.1億元。即使不算對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)方面的投入，財(cái)政對(duì)供方其他方面的補(bǔ)貼也占到了全縣醫(yī)療衛(wèi)生總投入的一半以上。
具體來(lái)說(shuō)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入主要包括以下四方面：第一，承擔(dān)人員經(jīng)費(fèi)，工資100%由財(cái)政核發(fā)。第二，承擔(dān)公立醫(yī)院的基建和設(shè)備更新支出，截至我們調(diào)研時(shí)(2011年)，縣醫(yī)院新建大樓尚未竣工，但投入已經(jīng)超過(guò)了5700萬(wàn)的預(yù)算。第三，承擔(dān)醫(yī)院由藥品零差率銷(xiāo)售造成的損失，2008至2010年政府僅對(duì)縣醫(yī)院一家的零價(jià)率補(bǔ)貼就高達(dá)976萬(wàn)元。第四，承擔(dān)公立醫(yī)院未能償還的將近2000萬(wàn)的歷史債務(wù)。
Z縣并非富裕縣，這樣的投入強(qiáng)度未來(lái)恐怕很難持續(xù)。盡管前期的投入中包含了基建和設(shè)備購(gòu)置更新的費(fèi)用，今后若干年內(nèi)可能不會(huì)再有這種大項(xiàng)支出，但單是醫(yī)院一些經(jīng)常性開(kāi)支也已經(jīng)給財(cái)政帶來(lái)了沉重壓力。在收支兩條線的財(cái)務(wù)管理方式下，醫(yī)院既沒(méi)有控制成本的動(dòng)力，也沒(méi)有開(kāi)展新項(xiàng)目、提升服務(wù)水平的激勵(lì)，長(zhǎng)此下去，醫(yī)院的成本只會(huì)越來(lái)越高，自身“造血”能力越來(lái)越差，對(duì)財(cái)政“輸血”的依賴性將越來(lái)越高。
四 再行政化改革走不通
“人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力”被認(rèn)為是檢驗(yàn)醫(yī)改成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，遺憾的是，從上文的分析來(lái)看，Z縣這場(chǎng)以補(bǔ)供方為主要特征的醫(yī)改很難稱得上成功。改革前的沉疴痼疾依然存在，反而又給財(cái)政增加了沉重的包袱。這種“三輸”局面，是Z縣推行再行政化改革方案的必然后果。
為了“消解”醫(yī)院醫(yī)生的逐利動(dòng)機(jī)，Z縣對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理。嚴(yán)格的收支兩條線，是醫(yī)院收入全部上繳，同時(shí)醫(yī)院的所有支出都由財(cái)政審核后劃撥。在實(shí)踐中這種制度往往出現(xiàn)變形，但分離醫(yī)院財(cái)權(quán)、切斷醫(yī)院收入與支出的本質(zhì)不變。收支兩條線固然消除了醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，但同時(shí)也消除了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效激勵(lì)。干或不干、干多干少都與收入無(wú)關(guān)，醫(yī)務(wù)人員自然沒(méi)有工作的積極性和主動(dòng)性，沒(méi)有改善質(zhì)量、控制成本、提高效率、提升服務(wù)水平的動(dòng)力。
因此，為了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極工作，收支兩條線管理往往又搭配人事制度和分配制度等配套改革。Z縣在這方面也進(jìn)行了“精心”設(shè)計(jì)。在人事制度方面，Z縣實(shí)行所謂的“全員聘用制”，但本質(zhì)仍然是能進(jìn)不能出、能上不能下的事業(yè)單位人事制度。在薪酬制度方面，推行以績(jī)效工資為核心的薪酬制度。60%的財(cái)政核發(fā)工資按考勤發(fā)放，其余40%和科室毛利一起構(gòu)成績(jī)效工資，根據(jù)工作量、服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度等指標(biāo)考核發(fā)放。這種制度“看上去很美”，但根本無(wú)法落實(shí)。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)專業(yè)性非常強(qiáng)的、個(gè)性化的復(fù)雜服務(wù)，要通過(guò)有限的指標(biāo)全面反映服務(wù)質(zhì)量是不可能的，由不精通醫(yī)務(wù)的政府官員來(lái)進(jìn)行評(píng)估就更加無(wú)法真實(shí)考察醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果只能依靠一些意義不大的量化指標(biāo)來(lái)評(píng)判。而這些指標(biāo)極易造假，甚至有可能誘使醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，分解處方、掛床住院等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮即是明證。事實(shí)上，不管采取什么形式的績(jī)效考核，只要事業(yè)單位人事管理制度不變，收支兩條線的管理方式不變，結(jié)果都是走過(guò)場(chǎng)。
在收支兩條線制度下，醫(yī)院也被捆住了手腳。醫(yī)院沒(méi)有財(cái)務(wù)自主權(quán)，日常運(yùn)行中發(fā)生的支出項(xiàng)都要由政府審批，行政效率低下將直接影響醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至?xí){到醫(yī)療質(zhì)量安全。此外，這種改革路徑使相關(guān)行政部門(mén)的權(quán)力膨脹，大大增加了發(fā)生腐敗的風(fēng)險(xiǎn)。
五 結(jié)論
再行政化改革使醫(yī)院重回政府羽翼之下，成為政府的附庸，與管辦分開(kāi)的改革方向背道而馳。在這種管理體制下，政府負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)院缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，老百姓看病更難更貴。我們認(rèn)為，Z縣作為一個(gè)“補(bǔ)供方”的典型地區(qū)，其改革效果再一次證明，直接補(bǔ)貼供方非但不能破解醫(yī)改困局，還會(huì)倒回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。雖然政府投入對(duì)醫(yī)改成敗至關(guān)重要，加大財(cái)政投入是政府承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的體現(xiàn)，但投入的方向與方式應(yīng)以有利于切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為目標(biāo)，否則，粗放的行政直補(bǔ)只會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)離回歸公益性的目標(biāo)越來(lái)越遠(yuǎn)。
本文作者朱恒鵬為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)，公共政策研究中心主任;楊麗霞為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院經(jīng)濟(jì)學(xué)博士
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