“十二五”以來，尤其是2013年以后，隨著中國老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年服務(wù)問題得到了黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的分外重視。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對(duì)策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。[1]

　　“長期照護(hù)保障制度”是一個(gè)新的提法，如何理解這個(gè)新概念?作為一種新的社會(huì)保障制度又如何在中國得以實(shí)施?本文試圖對(duì)這一新概念做出解讀，并為落實(shí)習(xí)近平總書記的指示精神，提出一條具有可行性和可操作性的政策思路：

　　我們的探討可能應(yīng)該從理論層面開始：2012年國際勞工組織通過了《關(guān)于國家社會(huì)保護(hù)底限的建議書》，與60年前出臺(tái)的《社會(huì)保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》相比，2012年的《建議書》要低調(diào)得多。1952年的《公約》曾經(jīng)為國際勞工組織成員國勾畫出一幅構(gòu)建完整的社會(huì)保障體系的宏偉藍(lán)圖。但是，時(shí)至今日，建立了符合國際勞工組織標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障體系的成員國實(shí)際上只有30%，真正受到社會(huì)保障制度庇護(hù)的勞動(dòng)者及其家庭更是不到20%，而大多數(shù)的國家只有支離破碎的很少幾個(gè)社會(huì)保障項(xiàng)目。因此，自從上個(gè)世紀(jì)90年代以來，一個(gè)新的概念——社會(huì)保護(hù)正在崛起，并且已有取代社會(huì)保障的趨勢。[2] 社會(huì)保護(hù)，尤其是社會(huì)保護(hù)底限，更強(qiáng)調(diào)的是對(duì)弱勢群體的保護(hù)，在制度建構(gòu)上顯示出“多元性”、“模糊性”和可選擇性“的特點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)社會(huì)保護(hù)的手段不再專注于“繳費(fèi)”和“工齡”，而是強(qiáng)調(diào)“社會(huì)轉(zhuǎn)移”和“社會(huì)服務(wù)”。[3] 近年來，中央領(lǐng)導(dǎo)在社會(huì)保障方面一直強(qiáng)調(diào)“?；荆械拙€，救急難”，這一提法與上述國際潮流是非常吻合的。

　　習(xí)近平總書記非常重視“增強(qiáng)政策制度的針對(duì)性、協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性”。長期照護(hù)保障就其政策對(duì)象而言，無疑是“失能老人”，這已經(jīng)成為國際共識(shí)。在這里，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是：“失能”不完全是由疾病造成的。導(dǎo)致失能至少有三方面的原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認(rèn)知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機(jī)能衰退。因此，長期照護(hù)與長期護(hù)理是不同的，后者是一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的概念。長期照護(hù)制度應(yīng)該是醫(yī)療護(hù)理和生活照料并重，通常還比較偏重于生活照料。

　　如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學(xué)術(shù)研究和實(shí)際工作中，通常使用的都是“日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)”。用ADL量表來測量老人的失能程度，其結(jié)果又可以分為三個(gè)層次：

　　這三個(gè)層次可以用三個(gè)同心圓來表示。最里面的小圓圈，是指缺乏最起碼或者說“最低標(biāo)準(zhǔn)的日常生活活動(dòng)能力”的“完全失能”狀態(tài)。中間的圓圈，是指缺乏“日常生活基本生活能力”的“部分失能”狀態(tài)。與前者相比較，嚴(yán)重程度上稍有和緩。最外面的大圓圈，是指缺乏“工具性”的日常生活活動(dòng)能力，亦即缺乏“社會(huì)性的日常生活活動(dòng)能力”的“部分失能”狀態(tài)。

　　如果換一個(gè)角度，即從制定政策或曰創(chuàng)立制度出發(fā)看問題，我們也可以將這三個(gè)圓圈所示理解為區(qū)分三種有差別的政策用戶的政策界限。這三類或者說三個(gè)層面的政策用戶是：完全喪失個(gè)人生活能力的老人，個(gè)人基本生活能力喪失的老人和個(gè)人社會(huì)活動(dòng)能力喪失的老人。

　　在很多研究中，都以ADL量表中6項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力指標(biāo)有一項(xiàng)“做不了”就歸為“失能老人”，這部分老人大概占老人總數(shù)的5—6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了喪失基本生活能力的部分失能老人。

　　如果將符合ADL量表中3項(xiàng)及以上指標(biāo)的中度、重度失能的老人歸為“完全失能”的話，綜合學(xué)界各種研究，完全失能老人大概占老年人總數(shù)的3%左右，以全國60歲及以上老人2.22億計(jì)算，其規(guī)模大約在666萬人。完全老人的基本特征是癱瘓?jiān)诖不虿徽J(rèn)識(shí)親人，他們的日常生活處境是最艱難的，不但自己痛苦異常，而且會(huì)連累全家都不得安寧。在當(dāng)前獨(dú)生子女家庭和空巢家庭占大多數(shù)的社會(huì)背景下，完全失能老人應(yīng)該是政策關(guān)注的重點(diǎn)。

　　拿上述失能老人比重減去完全失能老人比重，喪失基本生活能力的部分失能老人也是3%上下，666萬人。喪失基本生活能力的老人與完全失能老人不同，并不需要24小時(shí)有人陪護(hù)，他們除了需要解決吃飯的問題之外，還需要解決洗澡和外出活動(dòng)等問題。

　　將ADL量表中6項(xiàng)指標(biāo)有一項(xiàng)“做不了”或“有困難”的老人統(tǒng)統(tǒng)歸為失能，有學(xué)者綜合了諸多相關(guān)研究成果進(jìn)行分析后得出的結(jié)論是10—13%，中國老齡科學(xué)研究中心報(bào)告的是19%。如果除去第一層面和第二層面的老人，第三層面的老人的比重應(yīng)該在5—15%，即1110—3330萬人，這部分老人可被看作喪失社會(huì)活動(dòng)能力的老人。

　　為此，針對(duì)三個(gè)層次的失能老人，應(yīng)該采取有差別的長期照護(hù)方案：以全國統(tǒng)籌的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)來滿足完全失能老人的需要，以地方負(fù)責(zé)的社會(huì)福利或社會(huì)救助+商業(yè)保險(xiǎn)來滿足部分失能老人的需要。其中的重點(diǎn)是在國家層面的制度設(shè)計(jì)上，首先著力解決問題最嚴(yán)重的核心層面的老人，即完全失能老人的問題。

　　以上所說的失能老人的三個(gè)層面，是用靜態(tài)的眼光看所有的失能老人。如果用動(dòng)態(tài)的眼光看，也可以這樣理解，即老人失能的嚴(yán)重程度，通常是由外及里逐漸發(fā)展的。一般來說。最初是喪失社會(huì)活動(dòng)能力，繼而是喪失基本生活能力，最后就是完全失能失智。

　　另一方面，換個(gè)角度，也可以這么理解，三種有差別的制度安排，是為滿足一個(gè)老人在失能的不同時(shí)期的不同需要。這一層意思很重要，因?yàn)橐粋€(gè)人如果不是早逝或者猝死，他一定會(huì)依次走完這三個(gè)階段，只是在每個(gè)階段停留的時(shí)間不一樣而已。這關(guān)乎我們設(shè)計(jì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的正當(dāng)性、公平性和合理性。

　　[1] 《習(xí)近平：推動(dòng)老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展》，新華網(wǎng)(http://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 2011年，國際勞工組織編寫并出版了第一本《世界社會(huì)保障報(bào)告(2010—2011)》(中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2011年版)。但到2015年出版第二本報(bào)告時(shí)，已經(jīng)正式更名為《世界社會(huì)保護(hù)報(bào)告(2014—2015)》(http://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_245201.pdf)。

　　[3] 唐鈞著，《社會(huì)保障和社會(huì)保護(hù)：政策理念的演進(jìn)》，上海，《社會(huì)科學(xué)》2014年第10期;唐鈞著，《社會(huì)保護(hù)的歷史演進(jìn)》，上海，《社會(huì)科學(xué)》2015年第8期。