1.從世衛(wèi)組織的結(jié)核病報告談起
世界衛(wèi)生組織的《報告》披露了這樣的信息：2014年，結(jié)核病死亡人數(shù)為150萬人，艾滋病致死人數(shù)估計為120萬人。雖然世衛(wèi)組織的《報告》只是評論說：“結(jié)核病現(xiàn)在與艾滋病毒一樣，成為全世界的主要死因之一”。但中國的媒體敏銳地察覺，其實結(jié)核病死亡人數(shù)已經(jīng)超過了艾滋病，而且超越的幅度達(dá)1/4?？赡芤驗檫@個事實似乎與我們的“常識”相悖，所以引起了極大的震動。
據(jù)世衛(wèi)組織估計，全世界有960萬人罹患結(jié)核病，其中540萬是男性，320萬是婦女，還有100萬是兒童。但是，在上述病例中，世衛(wèi)組織能夠準(zhǔn)確把握的僅有600萬例，不到估計數(shù)的2/3。其余的1/3強，即360萬的病例，則沒有確切的信息：可能是世衛(wèi)組織沒有得到報告，但也有可能這些結(jié)核病患者并沒有得到診療。總而言之，他們的健康狀況和診治情況是不清楚的，因而也不樂觀。
《報告》中談及：在1995年由世界社會發(fā)展首腦會議制定的千年發(fā)展目標(biāo)中，對全球結(jié)核病的防治曾有明確的規(guī)定。全世界有22個國家被列為“高負(fù)擔(dān)國家”，中國不幸也在其列。當(dāng)然，中國防治結(jié)核病的努力，在《報告》中得到了世衛(wèi)組織的肯定，因為中國在發(fā)病率、患病率和死亡率三個方面都實現(xiàn)了20年前提出的“比1990年減半”的千年目標(biāo)。
但是，中國仍然是世界上罹患結(jié)核病病例最多的國家之一。2014年，排在印度之后，與印尼并列第二。世衛(wèi)組織給出的數(shù)據(jù)是總患病人數(shù)的10%，按此推算，中國的結(jié)核病人應(yīng)該是96萬人。
2.結(jié)核病的傳染性和危害性
結(jié)核病是一種傳染性較強的慢性病?；颊咭蚋腥窘Y(jié)核桿菌引起發(fā)病。結(jié)核菌有可能侵害人體的各種器官，因此便有肺結(jié)核、胃結(jié)核、肝結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核，等等。但結(jié)核桿菌主要侵犯人體器官是肺臟，因此“肺結(jié)核”的名頭可能更大些。
在中國民間，結(jié)核病俗稱“癆病”。在中國古代，中醫(yī)對結(jié)核病有各種不同的稱呼，用詞都很恐怖：尸注、勞疰、蟲疰、毒疰、鬼疰、傳尸，等等。宋朝以降，中醫(yī)將結(jié)核病統(tǒng)稱為“勞瘵”或“癆瘵”。以上用詞說明，國人對癆病的畏懼恐慌是顯而易見的。
結(jié)核病令人生畏，是因為它的傳染途徑既可以通過呼吸道，也可以通過消化道，這是兩種常人最容易中招的疾病傳染途徑。有研究表明，世界上有1/3人口可能感染了結(jié)核菌。但感染結(jié)核桿菌的人不一定發(fā)生結(jié)核病。人體的免疫系統(tǒng)會把結(jié)核桿菌“凍結(jié)”起來。被“凍結(jié)”的結(jié)核桿菌可潛伏多年，一旦免疫系統(tǒng)被削弱而使抵抗力低下，就給了結(jié)核桿菌“解凍”的機會而導(dǎo)致發(fā)病。
結(jié)核病令人生畏，還因為它多發(fā)于15—35歲年齡段，是一種對青少年身心健康危害極大的常見多發(fā)性疾病。按中醫(yī)的說法，“癆”字有一層的含義是“積勞損削”?？赡苁乔嗌倌瓿３Ｒ蜃允涯昵嗔?，容易忽視營養(yǎng)，忽視休息，忽視衛(wèi)生，于是就愈加給了結(jié)核桿菌傳染的機會。
結(jié)核病令人生畏，更因為它是一種“窮人病”。引發(fā)“窮人病”的主要影響因素有三：其一，環(huán)境因素：因為貧困，致使“窮人”的生活居所和工作場所的衛(wèi)生條件非常差;其二，生理因素：因為貧困，致使“窮人”營養(yǎng)不良、勞累過度進(jìn)而造成免疫力低下;其三，經(jīng)濟因素：因為貧困，致使“窮人”患病后難以得到及時的診療和有效的藥物。因為這三個原因，“窮人病”一旦發(fā)作，其后果就是陷入貧病交加的悲慘境地——因為有病，不能工作，導(dǎo)致經(jīng)濟來源喪失;同時，因為沒錢，又不能治病，病情一天天惡化——于是整個人生進(jìn)入了一個難以擺脫的惡性循環(huán)的怪圈。
3.歷史上的結(jié)核病防治
在漢語語境中，細(xì)細(xì)琢磨，“癆”字其實還暗含著“不可藥救”的意思。尤其是近代以來，直到20世紀(jì)40年代末，中國可謂天災(zāi)屢屢、戰(zhàn)亂頻頻。亂世造成了國家、社會和個人的極度貧困，由此又導(dǎo)致環(huán)境惡劣，營養(yǎng)不良，積勞過度，于是人體免疫力自然低下，加上缺醫(yī)少藥，這就給了結(jié)核病，尤其是肺結(jié)核病肆虐橫行的空間。當(dāng)時，肺結(jié)核病幾乎被看成是不治之癥，罹患肺結(jié)核就等于“判處死緩”，其令人聞之色變的惡名不亞于后來的癌癥和艾滋病。
建國以后，國人的生活水平和生活質(zhì)量逐步提高，社會環(huán)境和衛(wèi)生條件也得到改善。前30年中，國家非常重視公共衛(wèi)生和對傳染病預(yù)防免疫，為之撥出?？?，結(jié)核病的防治機構(gòu)一直延伸到基層。在青少年中，較為普遍地免費接種了專門針對肺結(jié)核的疫苗——卡介苗。同時，在勞動保險制度的支持下，雷米封(異煙肼)、利福平等特效藥物的普遍使用，使結(jié)核病基本上得到了控制。
到了上個世紀(jì)60—70年代，計劃經(jīng)濟基本定型。勞動保險制度給了肺結(jié)核患者向單位請長期病假的權(quán)利，同時享受免費醫(yī)療和“病假工資”的待遇。一時間，昔日聞名色變，唯恐避之不及的“窮人病”居然嬗變成為讓一部分小市民羨慕不已的“富貴病”。
4.現(xiàn)實生活中的結(jié)核病
上個世紀(jì)90年代，本來似乎已經(jīng)得到控制的結(jié)核病竟然又猖獗起來。據(jù)媒體報道：中國感染結(jié)核桿菌的帶菌者人數(shù)大約為5億;估計發(fā)病人數(shù)為450萬，即每10萬人中有122人發(fā)病，這個數(shù)字大大超過了世衛(wèi)組織的估計數(shù);每年新發(fā)傳染性病人150萬，約有13萬人死于結(jié)核病。因此，中國被世衛(wèi)組織列為世界上22個結(jié)核病“高負(fù)擔(dān)國家”之一。
導(dǎo)致90年代以來結(jié)核病卷土重來的原因非常復(fù)雜，既有社會經(jīng)濟變遷的影響，也是結(jié)核病本身病理因素變化的結(jié)果。
首先，結(jié)核桿菌本身的變異導(dǎo)致有較強耐藥性的“超級細(xì)菌”出現(xiàn)，于是就有了耐藥性甚至耐多藥性、耐廣泛藥性的結(jié)核病患者，以往使用的抗結(jié)核病的特效藥對這類病人失效了。按世衛(wèi)組織的提供的數(shù)據(jù)，全世界有3.3%的新病例和20%的曾經(jīng)接受治療的老病例罹患耐多藥結(jié)核病。而據(jù)媒體報道： 2014年，中國新發(fā)生耐多藥結(jié)核病病例約為5.2萬人。
其次，貧富差距和人口流動給了結(jié)核病可乘之機。據(jù)媒體報道：中國80%以上的結(jié)核病人在農(nóng)村，農(nóng)村患病率是城市的兩倍以上，發(fā)病人群集中在20—45歲的年齡段。但也有消息說，75—79歲的老人肺結(jié)核的發(fā)病率也很高。與此同時，流動人口是結(jié)核病發(fā)病的高危人群。據(jù)流動人口較多的一線城市報告，北京的結(jié)核病患者中有40%來自流動人口，上海的這個數(shù)據(jù)則為50%，深圳更高達(dá)80%。由于流動頻繁，流動人口中結(jié)核病的就診率和診斷率很低。但更低的是治愈率，北京和上海都僅為20%。綜上所述，結(jié)核病的“窮人病”特征又開始顯現(xiàn)。
5.健康中國與結(jié)核病的防治
自上個世紀(jì)以來，中國政府在防治結(jié)核病方面作出了很大的努力，也取得了一定的成就。2008年，當(dāng)時的衛(wèi)生部提出了“健康中國2020”的戰(zhàn)略規(guī)劃。2015年，在關(guān)于“十三五”規(guī)劃的討論中，“健康中國2020”又成為一個熱議的話題。在相關(guān)的規(guī)劃中，都提出要有針對重點傳染病的控制行動計劃和針對重點慢性病的防控行動計劃，這對于結(jié)核病防治工作應(yīng)該是一大利好消息。因為結(jié)核病同時具備了傳染病和慢性病的特點，自然應(yīng)該是重點中的重點。
就宏觀目的政策環(huán)境而言，上有世衛(wèi)組織的世界性戰(zhàn)略規(guī)劃的督促，中有“十三五規(guī)劃”和“健康中國2020”規(guī)劃的監(jiān)控，現(xiàn)在需要的就是能夠接地氣的地方和基層的實際行動了。
從理論上說，結(jié)核病的治療成功率是有一定保證的，即使是耐藥結(jié)核病也一樣。世衛(wèi)組織定下的目標(biāo)是85%以上，而中國2014年的數(shù)據(jù)是90%以上。對結(jié)核病的防治，第一步就是要控制傳染源，而治愈結(jié)核病患者就是對傳染源的最有效的控制。因為一個活動期患者的存在，就有可能傳染周圍的5—15個人。
按照世衛(wèi)組織的結(jié)核病控制策略，也根據(jù)我們自己以往的經(jīng)驗，相關(guān)的計劃必須要落實到基層的疾控中心或?qū)ｉT的結(jié)核病防治機構(gòu)以及一線醫(yī)護(hù)人員。首先要對疑似病例作廣泛的“痰涂片顯微鏡檢查”，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，就必須要強制性地到結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)行免費住院治療。等患者的傳染性得到控制以后，再由社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行較長時間的治療和康復(fù)。世衛(wèi)組織對此提出的一個非常具體的要求是：“每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下服用，并進(jìn)行記錄”，以保證療效。
但是，我們也要看到，結(jié)核病的防治說來簡單，但真正要做到也并不是那么容易。雖然我們的相關(guān)規(guī)劃中對大病、重病的預(yù)防和診治都有很重視，但一到醫(yī)院，大病、重病的界定就有可能先與“經(jīng)濟效益”掛起鉤來。結(jié)核病的免費防疫和治療，也許會被歸入“公共衛(wèi)生”范疇。在基層、在社區(qū)，頗有“大鍋飯”嫌疑的“收支兩條線”和政府大包干，影響一線醫(yī)護(hù)人員的積極性，這可能就是國家決心大、投入也不少，但效果卻不能盡如人意的原因所在。所以，回到標(biāo)題提出的問題，我們還是用一個常用的外交詞匯：謹(jǐn)慎樂觀。
