2月20日晚，財政部、人社部和國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理 發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(下稱《意見》)，合力推進醫(yī)保支付方式改革全面實施。

　　《意見》提出，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費。

　　這一改革的目的，簡單說來，就是通過改革醫(yī)保與醫(yī)院之間醫(yī)療費用的支付方式，鼓勵醫(yī)院控制醫(yī)療費用，扭轉(zhuǎn)過去“小病大治”、過度醫(yī)療的局面。

　　醫(yī)保支付方式改革已不是新話題，但《意見》的發(fā)布，意味著改革已從零星的試點逐步走向全面推開。

　　總額包干成控費“主旋律”

　　2016年，中國政府成為繼巴西后“國際社會保障杰出成就獎”的第二個獲獎?wù)?，其中基本醫(yī)保覆蓋率超過95%是重要的獲獎原因。然而，基本醫(yī)保覆蓋率的提高，也意味著醫(yī)?；疬\行壓力和風(fēng)險的持續(xù)提高。

　　2016年11月8日，中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》(下稱《若干意見》)，提出“全面推進支付方式改革”，已預(yù)示醫(yī)保支付方式改革將成為2017年醫(yī)改的“重頭戲”。

　　而最新發(fā)布的《意見》提出，將全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式。

　　同時，要建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　具體來說，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用;實際費用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。

　　而從全國首批4個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣的經(jīng)驗來看，“總額包干”已經(jīng)成為一個主流模式。

　　示范縣江蘇啟東衛(wèi)計委副主任陳平告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道，啟東已于2017年初正式啟動支付改革，改革路徑與《意見》的要求相符。

　　據(jù)陳平介紹，改革后，啟東醫(yī)保從統(tǒng)籌基金中扣除20%的風(fēng)險資金，剩余80%全部付給醫(yī)院，用于居民的住院治療。治療費用若超出醫(yī)保支付總額，將由醫(yī)院自行承擔(dān)，若有結(jié)余，醫(yī)院可將資金自留。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟報道了解到，基金在不同醫(yī)院間按照醫(yī)院服務(wù)區(qū)域人口數(shù)量的多寡按比例分配。

　　陳平告訴記者，啟東之所以將統(tǒng)籌基金全部用于住院治療，是因為門診部分是由居民通過個人賬戶支付。

　　另一示范縣福建三明尤溪醫(yī)改辦主任吳用英告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，尤溪已于2016年7月實施了“包干”。同啟東類似，醫(yī)保留存20%的風(fēng)險資金后，其余80%按月全部付給醫(yī)院。

　　尤溪不同于啟東的地方在于，付給醫(yī)院的資金同時囊括了住院和門診費用。吳用英告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道，這是因為尤溪已取消了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人賬戶，將過去與個人賬戶相關(guān)的120元直接用于個人自付的二次報銷。

　　據(jù)記者了解，示范縣安徽天長也采取了“總額包干”的做法。

　　這種做法的好處顯而易見，由于能夠自留結(jié)余，醫(yī)院從過去的樂于花錢轉(zhuǎn)為樂于省錢，直接表現(xiàn)為平均住院天數(shù)的減少，成本更低的基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量提高，醫(yī)?；鸬倪\行風(fēng)險由此得以控制。

　　在陳平看來，“總額包干”是全方位地“省錢”，不僅控住了醫(yī)保支付的總費用，也連帶著控住了病人自付費用的過快上漲。

　　防范“大病小治”

　　同時，《意見》提出，要逐步減少按項目付費。

　　據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者了解，過去醫(yī)院對患者的收費以按項目為主，一次疾病所需的診斷、藥物、注射服務(wù)、注射耗材各自成為一個項目。但按病種付費、按床日付費及DRGs均是按病種將項目打包，整體付費。

　　以罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、需要實施全切除術(shù)為例，患者只需向醫(yī)院一次付清該病種的治療費用，醫(yī)院必須解決相應(yīng)的疾病問題。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟報道從4個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣獲取的資料顯示，江蘇啟東市人民醫(yī)院與市中醫(yī)院按病種付費的病種已超過100個，青海海東互助縣已打包病種137個，福建三明市尤溪縣已推開609種疾病診斷相關(guān)分組的DRGs支付，安徽天長市人民醫(yī)院按病種付費病種200種，中醫(yī)院146種。

　　為了規(guī)范和推廣按病種支付改革，2017年1月10日，發(fā)改委、衛(wèi)計委和人社部曾聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》?！锻ㄖ钒凑赵\斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的原則，遴選了320個病種，供各地在推進按病種收費時使用。

　　記者獲悉，目前各地的病種并非與《通知》遴選的病種相同，接下來各地是否會按照《通知》統(tǒng)一規(guī)范病種分類尚不可知。

　　但不論是醫(yī)保與醫(yī)院間的支付改革，還是醫(yī)院與患者間的支付改革，同樣面臨一個問題，即醫(yī)保基金運行風(fēng)險控住了，醫(yī)院追求“結(jié)余”也將成為必然，患者的利益如何保證?換言之，“小病大治”是消失了，可誰能保證不會出現(xiàn)“大病小治” ?

　　對此，各地普遍采用臨床路徑管理，嚴(yán)格規(guī)范病種的診療路徑，防止“偷工減料”的發(fā)生。但21世紀(jì)經(jīng)濟報道了解到，實際操作中，并非所有的疾病都有明確的臨床路徑。

　　陳平告訴記者，目前啟東選取的按病種付費病種中，有明確路徑規(guī)范的是絕大多數(shù)。按照“復(fù)合型付費方式”的要求，沒有明確路徑的，仍然可以采用按項目付費。

　　記者注意到，為了防止上述問題發(fā)生，《意見》特別強調(diào)建立質(zhì)量控制機制，完善服務(wù)協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。