大家都知道北京市公立醫(yī)院改革方案是去年5月份出臺(tái)的。2012年5月18日，我們開(kāi)了全市公立醫(yī)院改革的大會(huì)，正式啟動(dòng)了三甲公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。7月1日有醫(yī)院開(kāi)始改革，朝陽(yáng)醫(yī)院和友誼醫(yī)院是綜合醫(yī)院，藥占比比較高。我們要想破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，先要拿綜合醫(yī)院試點(diǎn)，這些都是專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)突出的醫(yī)院，尤其整個(gè)病人結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，特別是為全國(guó)患者服務(wù)的特點(diǎn)比較突出，我們希望通過(guò)試點(diǎn)進(jìn)一步驗(yàn)證方案的可復(fù)制性。

　　改革背景

　　我介紹一下北京的基本情況。北京人口規(guī)模2000多萬(wàn)人，外來(lái)人口數(shù)量很大，包括外籍居民常住北京的規(guī)模也不小，這就決定北京的醫(yī)療需求層次比較多，整體的消費(fèi)水平也比較高。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展有幾個(gè)特點(diǎn)：一是我們的資源總體豐富。去年診療量已達(dá)到了1.8億人次，這幾年都是10%的增長(zhǎng)速度，當(dāng)然這10%的增長(zhǎng)是在看病難的背景下實(shí)現(xiàn)的，如果需求全部釋放出來(lái)，還不止這個(gè)量。

　　二是醫(yī)療技術(shù)水平高，管理體系復(fù)雜。北京醫(yī)院近萬(wàn)家，除了北京市屬，還有央屬，比如衛(wèi)生部、教育部、國(guó)務(wù)院國(guó)資委，還有武警、總后和社會(huì)辦醫(yī)，我們號(hào)稱(chēng)“八路大軍”，管理體系非常復(fù)雜，北京公立醫(yī)院改革在政策協(xié)調(diào)和統(tǒng)一推進(jìn)方面確實(shí)有很大的難度，三甲醫(yī)院68家，北京市屬只占三分之一，涉及到人力資源的管理和編制政策，由于管理體制不同，難度比較大。

　　三是面向全國(guó)。北京作為全國(guó)的醫(yī)療中心，我們接待外地的病人大概占三分之一，有一些重點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院70%至80%都是外地病人，這也是一個(gè)很特殊的情況。

　　面臨的問(wèn)題主要是幾個(gè)，首先是優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)短缺，布局不平衡，因?yàn)橐嫦蛉珖?guó)，而全國(guó)病人來(lái)北京看病都是奔大醫(yī)院，奔重點(diǎn)專(zhuān)科和名醫(yī)來(lái)的。大醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科掛號(hào)難，多年來(lái)都是困擾我們的復(fù)雜問(wèn)題，號(hào)販屢禁不止，幾千元一個(gè)號(hào)。第二，醫(yī)療服務(wù)體系總體來(lái)講還算比較健全，但功能方面存在很多問(wèn)題，特別是三級(jí)體系都建立了治療方案，我們平均住院日前些年是十幾天，現(xiàn)在還是十天左右，跟歐美相比差距非常大，原因是康復(fù)護(hù)理體系接不上。第三，地區(qū)醫(yī)療資源復(fù)雜，基層首診和分級(jí)診斷比較弱。還有一些精神、兒童專(zhuān)科人才比較缺少，另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制也不健全，最集中體現(xiàn)在補(bǔ)償機(jī)制上，我們醫(yī)保付費(fèi)按項(xiàng)目，我們的服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期不到位，一方面藥品耗材價(jià)格太高，另外藥品價(jià)格極低，帶來(lái)醫(yī)療行為不規(guī)范。第四，醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)不充分，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)還是一家獨(dú)大，基本上處于壟斷地位，社會(huì)辦醫(yī)散、小、弱，在北京比較突出。社會(huì)辦醫(yī)大體上診療量和床位數(shù)在10%左右，機(jī)構(gòu)數(shù)占30%，都是很弱小的，所以整體社會(huì)辦醫(yī)的水平不高。第五，面臨新挑戰(zhàn)，人口增長(zhǎng)快，老齡化加快，疾病普遍化，需求復(fù)雜化，費(fèi)用控制很難。

　　改革思路

　　北京公立醫(yī)院總體改革思路：堅(jiān)持積極穩(wěn)妥，有序推進(jìn)，堅(jiān)持處理好各方利益的關(guān)系，建立綜合改革的聯(lián)動(dòng)。

　　第一，關(guān)于積極穩(wěn)妥，有序推進(jìn)。醫(yī)改當(dāng)中非常難的就是深水區(qū)中的深水區(qū)，所以我們?cè)谶@項(xiàng)改革上按照北京市委、市政府的要求持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度，前期我們做了大量的改革準(zhǔn)備，一定的體制基礎(chǔ)、社會(huì)基礎(chǔ)和環(huán)境基礎(chǔ)具備以后，才能推公立醫(yī)院深層次改革。另外就是基層改革，我們通過(guò)硬件、軟件、人才建設(shè)，還有政策傾斜，明顯改善了基層服務(wù)能力弱的問(wèn)題，北京提出了最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘的醫(yī)療服務(wù)可及范圍，整體基層服務(wù)能力跟前幾年相比有了大幅度提升。另外，我們?cè)诠⑨t(yī)院改革中由淺到深，由易到難，先做管理試點(diǎn)，首醫(yī)委是北京建立的平臺(tái)，大家一起來(lái)研究問(wèn)題，互通信息。2011年我們成立醫(yī)管局，是在衛(wèi)生局所屬的一個(gè)行政單位，是公務(wù)員管理。我們的方案注重劃清職能、責(zé)權(quán)，提出衛(wèi)生局管行業(yè)，醫(yī)管局辦醫(yī)院，我們把原來(lái)衛(wèi)生部門(mén)辦醫(yī)院的具體職能拿出來(lái)了，不是弱化衛(wèi)生局的職能，是要強(qiáng)化衛(wèi)生局的行業(yè)管理職能。

　　對(duì)醫(yī)管局我們提出三管——管人、管事、管資產(chǎn)，實(shí)際上參考了國(guó)資委的國(guó)有企業(yè)改革，國(guó)有企業(yè)改革提出的是管人管資產(chǎn)，我們多了一個(gè)管事。管人就是對(duì)醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行考核任免。管事主要推動(dòng)整個(gè)市屬公立醫(yī)院的改革和發(fā)展，要從整體規(guī)劃、資源整合優(yōu)化這些方面推動(dòng)，而不是醫(yī)院各自為政，各自發(fā)展。另外要組織落實(shí)公立醫(yī)院改革方案。管資產(chǎn)主要對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)保值增效承擔(dān)責(zé)任，我們也建立了新的制度，醫(yī)院建立了總會(huì)計(jì)師制度，由醫(yī)管局負(fù)責(zé)任免醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師，還有董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)。

　　關(guān)于創(chuàng)新服務(wù)模式，我們希望能提高服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)感受，為下一步難題的破解提供一個(gè)好的環(huán)境。老百姓擁護(hù)醫(yī)改，覺(jué)得醫(yī)改有好處，我們?cè)賮?lái)改就好辦了。大醫(yī)院的改革是最難的，我們公立醫(yī)院試點(diǎn)早就開(kāi)始了，先從小醫(yī)院試點(diǎn)，積累了一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)再做大醫(yī)院的改革。2010年在門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院引進(jìn)民辦的鳳凰醫(yī)療管理集團(tuán)進(jìn)行ROT（重構(gòu)-運(yùn)營(yíng)-轉(zhuǎn)移）的改革，很多都沒(méi)有改變，改的就是管理體制，建立法人治理結(jié)構(gòu)，整合分配制度和人事制度，建立整體監(jiān)督制衡體制，政府部門(mén)明確了監(jiān)督職責(zé)，成立理事會(huì)，政府相關(guān)部門(mén)參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督。所以整體效果非常好。以前，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院在北京市基本上是墊底的，服務(wù)能力等各方面都比較差，老百姓不愿意去那看病，現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，整個(gè)硬件全都變了，環(huán)境和條件非常好，服務(wù)能力強(qiáng)，引進(jìn)了很多專(zhuān)家人才和專(zhuān)科醫(yī)生?，F(xiàn)在周邊地區(qū)的人都要到這里看病，當(dāng)?shù)睾芏嗳瞬辉敢庠偃ナ欣锎筢t(yī)院看病。

　　第二，堅(jiān)持處理好各方面的利益關(guān)系。這事非常難，牽扯到各方面的利益關(guān)系，里面有兩點(diǎn)，第一，一定要讓老百姓得實(shí)惠。另外還是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)院的管理者要有積極性，如果沒(méi)有積極性最終吃虧的還是老百姓，所以我們強(qiáng)調(diào)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益，讓醫(yī)務(wù)人員擁護(hù)和支持這項(xiàng)改革。我們?cè)诰唧w方案測(cè)算和制定中提出三項(xiàng)要求：百姓負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院收入不減少，醫(yī)?；鹉艹惺?。

　　第三，堅(jiān)持綜合改革政策聯(lián)動(dòng)，大家可能比較關(guān)注北京取消藥品加成，北京做的是綜合改革，醫(yī)藥分開(kāi)僅僅是我們綜合改革六項(xiàng)任務(wù)當(dāng)中的一項(xiàng)。為什么這么做？公立醫(yī)院的問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)性問(wèn)題，包括管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)模式等，這幾個(gè)方面都要進(jìn)行改革創(chuàng)新，如果單純推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成，就會(huì)帶來(lái)新的矛盾和問(wèn)題，這次我們強(qiáng)調(diào)綜合改革，我們把六項(xiàng)改革同步推出，協(xié)調(diào)推進(jìn)，現(xiàn)在效果還不錯(cuò)。另外我們強(qiáng)調(diào)政策聯(lián)動(dòng)，我們這次是幾個(gè)部門(mén)共同研究，共同商量政策，包括我們測(cè)算的整個(gè)方案都是幾個(gè)部門(mén)來(lái)共同做。確保我們的政策出臺(tái)時(shí)，幾個(gè)政策相互銜接，是政策聯(lián)動(dòng)的，不會(huì)出現(xiàn)政策撞車(chē)的問(wèn)題。我們這個(gè)方案起草了一年半，50多稿，大家看到的是最后的方案。

　　改革措施

　　我們這次改革具體做法就是六項(xiàng)任務(wù)，包括兩個(gè)分開(kāi)，三個(gè)機(jī)制和服務(wù)模式創(chuàng)新，兩個(gè)分開(kāi)是管辦和醫(yī)藥分開(kāi)，三個(gè)機(jī)制是財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制，醫(yī)保付費(fèi)調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)療的法人治理運(yùn)行機(jī)制。

　　重點(diǎn)說(shuō)一下醫(yī)藥分開(kāi)，我們?nèi)∠怂幤芳映?。把醫(yī)和藥作為一個(gè)服務(wù)整體，確立一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，讓醫(yī)院在總體收入不影響的前提下，把收入來(lái)源從三項(xiàng)徹底變?yōu)閮身?xiàng)，醫(yī)院的利益和藥品收入徹底脫鉤，醫(yī)院真正靠賣(mài)服務(wù)來(lái)掙錢(qián)，至于是貴還是便宜，跟醫(yī)院的收入沒(méi)有任何關(guān)系，讓醫(yī)生把重點(diǎn)放在診療上，需要什么藥就用什么藥，不要考慮藥品的價(jià)格和數(shù)量。先期試點(diǎn)的朝陽(yáng)醫(yī)院和友誼醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了藥品收入平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上，再加上一些醫(yī)保政策，患者的負(fù)擔(dān)肯定不會(huì)增加，醫(yī)保資金也能夠承受。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)我們分級(jí)定價(jià)，分了四級(jí)，主要是考慮發(fā)揮價(jià)格杠桿作用和調(diào)節(jié)作用，一是調(diào)節(jié)醫(yī)療行為，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值；二是調(diào)節(jié)患者就醫(yī)行為，緩解患者盲目看專(zhuān)家的情況，所以專(zhuān)家的費(fèi)用是100元，比較高。這次醫(yī)改搞定額報(bào)銷(xiāo)，體現(xiàn)公平，大家都一樣，不管看什么就給你報(bào)40元，如果想看專(zhuān)家自己多掏一點(diǎn)錢(qián)。另外定額報(bào)銷(xiāo)實(shí)際上個(gè)人支付的部分發(fā)生了比較大的變化，普通門(mén)診個(gè)人付2元錢(qián)，普通門(mén)診占80%，這一項(xiàng)改革措施對(duì)80%以上的患者是減少負(fù)擔(dān)的，原來(lái)是個(gè)人掏3元，現(xiàn)在變成了2元，藥品加成沒(méi)有了，藥也便宜了，我們靜態(tài)測(cè)算，一個(gè)人減少1.4元?？磳?zhuān)家的人自己多掏一點(diǎn)，但藥品加成減少了，增量部分自己合理付出一部分，我們認(rèn)為也應(yīng)該能夠承受。

　　另外建立法人治理運(yùn)行機(jī)制，核心就是建立了一個(gè)法人治理結(jié)構(gòu)，形象地講就是一個(gè)“三角”——決策、執(zhí)行、監(jiān)督。理事會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的重大決策，包括醫(yī)院的發(fā)展和規(guī)劃，醫(yī)院大額資金使用，醫(yī)院預(yù)算和決算，醫(yī)院的基本制度（比如人事制度、分配制度、職工代表大會(huì)），理事長(zhǎng)的任免是醫(yī)管局來(lái)負(fù)責(zé)，考核也由醫(yī)管局負(fù)責(zé)，理事會(huì)要接受醫(yī)管局的考核；院長(zhǎng)是一個(gè)執(zhí)行層，執(zhí)行院長(zhǎng)帶領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)，根據(jù)理事會(huì)的決策，按照理事會(huì)基本制度來(lái)具體行使人權(quán)、財(cái)權(quán)和事權(quán)；醫(yī)管局成立監(jiān)事會(huì)，派駐監(jiān)事對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。

　　一些具體的管理體制還會(huì)有一個(gè)改革的過(guò)程。

　　一是用人制度，我們提出“靈活用人”制度，希望能上能下，客觀地講，現(xiàn)在還做不到。我們有一個(gè)基礎(chǔ)條件，你的人一定得全部加入社會(huì)保障，能進(jìn)能出才能夠?qū)崿F(xiàn)，現(xiàn)在四險(xiǎn)都有了，養(yǎng)老保險(xiǎn)還沒(méi)有社會(huì)化，所以下一步養(yǎng)老保險(xiǎn)納入社會(huì)保障體系，才有了基本的條件。

　　再就是形式大于內(nèi)容的一些改革，希望能夠有一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范，比如醫(yī)生真正能夠在多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，把醫(yī)生責(zé)權(quán)劃清楚，這樣也把醫(yī)療責(zé)任劃清楚。

　　現(xiàn)在編制上做了一個(gè)改革，按標(biāo)準(zhǔn)核定編制數(shù)，醫(yī)院按需定崗，從編制管理轉(zhuǎn)向崗位管理，醫(yī)院有了一定的用人自主權(quán)。工資制度是與績(jī)效考核掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整工資總額制，我們一定要讓醫(yī)院做大蛋糕，還能吃到蛋糕。

　　我們建立一個(gè)公益性績(jī)效考核體系，整套指標(biāo)當(dāng)中沒(méi)有收入指標(biāo)，基本上都是質(zhì)量、環(huán)境、運(yùn)行效率，這個(gè)考核是層層掛鉤，一是跟醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，二是對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)的職務(wù)任免掛鉤，還跟職工的任免和收入分配掛鉤。醫(yī)保付費(fèi)調(diào)節(jié)機(jī)制主要是實(shí)行兩個(gè)，一個(gè)是總額預(yù)付，再一個(gè)是控費(fèi)，上一年基數(shù)考慮適當(dāng)?shù)脑隽浚O(shè)定年度總額，總額如果超了有一個(gè)分成機(jī)制，超額少由醫(yī)保支付，超額多了要醫(yī)院多支付一點(diǎn)，讓醫(yī)院主動(dòng)想辦法降低費(fèi)用。

　　我們也有一個(gè)擔(dān)心，這次改革只是第一步，我們只建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)動(dòng)了，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)都沒(méi)有動(dòng)，下一步要繼續(xù)改革。如果僅僅是醫(yī)藥分開(kāi)，那么掙不到藥錢(qián)，其他的診療手段就會(huì)使用上了。

　　再就是財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制，北京市領(lǐng)導(dǎo)非常明確地講，改革不是為了政府減少投入，是為了把錢(qián)花得更好。價(jià)格方面，我們也在探索新的定價(jià)方式，還有藥品耗材采購(gòu)和配送制度，這個(gè)改革正在推進(jìn)。

　　初步成效大家聽(tīng)到一些，總體還不錯(cuò)，比我們預(yù)期還要好一些，因?yàn)檫@個(gè)改革是第一步，并不是改革完了，還有很多任務(wù)沒(méi)有落地，很多問(wèn)題沒(méi)有解決。但這次效果出來(lái)以后，這5家試點(diǎn)醫(yī)院主要的業(yè)務(wù)指標(biāo)發(fā)生了同項(xiàng)的變化，基本上是三升三降，醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、醫(yī)保自付費(fèi)用等三項(xiàng)費(fèi)用都有下降，去年醫(yī)務(wù)人員的收入提高了30%，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升了，患者滿意度提升了。

　　5家試點(diǎn)醫(yī)院的收入確實(shí)提升了，為什么醫(yī)院收入提升？過(guò)去的收入主要靠藥錢(qián)，包括藥的成本，現(xiàn)在實(shí)實(shí)在在都是醫(yī)院的錢(qián)，把中間這一塊擠掉了一些，醫(yī)院收益率提升了。

　　試點(diǎn)怎么擴(kuò)大？

　　下一階段要考慮試點(diǎn)怎么擴(kuò)大，現(xiàn)在的想法還是穩(wěn)妥積極。我們正在準(zhǔn)備就全市情況進(jìn)行調(diào)查，引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，我們希望查找問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，然后在面上推廣。再就是藥品耗材采購(gòu)、配送制度改革，取消藥品加成確實(shí)能切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但大處方濫用藥和回扣的問(wèn)題沒(méi)有根本上解決，我們還要擠掉藥品加成中的水分。我們支持醫(yī)院在改變機(jī)制以后聯(lián)合采購(gòu)，醫(yī)院都迫切希望降低藥品和耗材的價(jià)格，這些都占醫(yī)保的指標(biāo)，對(duì)他的費(fèi)用是一個(gè)負(fù)面作用，不是收入，反而變成了成本。再就是價(jià)格改革，國(guó)家發(fā)展改革委要求醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，要?jiǎng)悠饋?lái)難度是很大。我們也知道CPI宏觀環(huán)境，要開(kāi)價(jià)格聽(tīng)證會(huì)，所以現(xiàn)在總體思路是具備條件就逐步理順價(jià)格，同時(shí)探索新的定價(jià)方式——打包定價(jià)。把醫(yī)和藥捆在一起，讓醫(yī)院調(diào)結(jié)構(gòu)，自己把藥材水分減下來(lái)，加在服務(wù)上。

　　過(guò)去是大處方濫用藥，現(xiàn)在新機(jī)制出現(xiàn)了，我們管理重點(diǎn)要轉(zhuǎn)向合理用藥，還有醫(yī)保不僅僅要解決醫(yī)藥分開(kāi)的問(wèn)題，還要考慮怎么降費(fèi)用，我們提出有四大空間，第一，把藥品回扣空間擠下來(lái);第二，想辦法推動(dòng)分級(jí)就診;第三，規(guī)范診療;第四，醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟(jì)化管理。還有法人治理、醫(yī)院管理層職業(yè)化等還要繼續(xù)落實(shí)。

　　我們正在研究醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分級(jí)制度，大醫(yī)院要帶動(dòng)社區(qū)，過(guò)去是對(duì)口支援，永遠(yuǎn)是單向，不可持續(xù)，一定要讓大醫(yī)院有利益，大醫(yī)院希望找到出口把病人輸送出去，我們現(xiàn)在也在研究把大醫(yī)院里面住院和門(mén)診分開(kāi)，住院可以在醫(yī)保總額上支持鼓勵(lì)，然后盡量把病人送到基層和社區(qū)?，F(xiàn)在醫(yī)院院長(zhǎng)開(kāi)始算賬，雙方共贏才能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。另外基層一定要提高服務(wù)能力，所以基層下一步的改革，以探討全科醫(yī)生制度為核心，著重建立吸引人、培養(yǎng)人、留住人的機(jī)制，我們也在探索實(shí)行新的價(jià)格和付費(fèi)制度，包括打包的服務(wù)項(xiàng)目，還有家庭醫(yī)生制度，我們希望通過(guò)這些真正能讓基層有人才來(lái)，讓基層醫(yī)生收入快速提高起來(lái)，老百姓才愿意在這里看病?！?/p>

作者系北京市醫(yī)改辦主任