沈華年有點(diǎn)不相信自己的耳朵。
“掛號(hào)費(fèi)只要兩塊錢？第一個(gè)看專家，還不用重復(fù)做B超？”來(lái)上海同仁醫(yī)院看膽囊結(jié)石的沈華年，覺(jué)得自己剛剛享受了貴賓待遇。而他，只是一個(gè)簽約了家庭醫(yī)生的上海“平頭百姓”，他的通行證，就是其簽約醫(yī)生陳華開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單。
在上海，像沈華年這樣的患者至今已有75.98萬(wàn)戶，209.9萬(wàn)人。自從2011年4月，上海作為一個(gè)醫(yī)改重鎮(zhèn)在10個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度以來(lái)，“一家一醫(yī)”正在全市范圍內(nèi)，逐漸從夢(mèng)想變成現(xiàn)實(shí)。
但中國(guó)青年報(bào)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，少醫(yī)生、待遇低、缺藥品，卻讓它的腳步“難快起來(lái)”。
首診找家庭醫(yī)生，告別當(dāng)“無(wú)頭蒼蠅”
“喂，陳醫(yī)生嗎？我家有人血壓又高了，呼吸有點(diǎn)不暢。您能不能過(guò)來(lái)看看？”自從簽了家庭醫(yī)生，顏媚娟一家但凡有個(gè)“頭疼腦熱”，再也不用為“看病難”犯愁。
不多會(huì)兒，她的家庭醫(yī)生就到了。測(cè)血壓、診療、開(kāi)藥……大醫(yī)院能做的一項(xiàng)不落。如果情況嚴(yán)重，家庭醫(yī)生會(huì)直接聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院或者建議撥打120，在等救護(hù)車期間，她的醫(yī)生也不閑著，隨時(shí)在身邊救治。
一年前，家住上海市長(zhǎng)寧區(qū)的顏媚娟，可不是這么看病的。
用她的話形容，有點(diǎn)像無(wú)頭蒼蠅“沒(méi)方向”。“以前，不管什么病都去中山醫(yī)院。排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)，見(jiàn)了醫(yī)生，也沒(méi)太多時(shí)間交流。大醫(yī)院開(kāi)的藥還很貴。”
她的看病經(jīng)歷，與很多人相同。在上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)劉紅煒看來(lái)，以社區(qū)為依托的家庭醫(yī)生制，就是一道“濾網(wǎng)”。困擾老百姓的常見(jiàn)病、多發(fā)病，經(jīng)過(guò)這些全科醫(yī)生一“篩”，能及時(shí)救治的不再費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能就近解決的，再有序地轉(zhuǎn)向二級(jí)醫(yī)院。
糖尿病、高血壓、慢性呼吸道疾病……據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)的家庭醫(yī)生陳宇介紹，他們接觸的患者，病癥一般要比二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的輕得多，但要廣得多。
“比如，高血壓在上海的發(fā)病率是23.6%～23.9%。如果說(shuō)大醫(yī)院的?？漆t(yī)生是修理機(jī)器的‘高精尖’，我們就是給大家的身體機(jī)器‘上潤(rùn)滑油’的多面手。”她開(kāi)玩笑說(shuō)。
在上海，家庭醫(yī)生95%以上是國(guó)家認(rèn)證的全科醫(yī)生。像很多西方國(guó)家一樣，社區(qū)居民如果愿意，就“簽下”某個(gè)醫(yī)生，為全家服務(wù)。簽約后，醫(yī)生會(huì)給每個(gè)人建立健康檔案卡，記錄體檢狀況、家庭病史，并定期“上門追蹤”。
“測(cè)血壓，測(cè)血糖，做移動(dòng)心電圖、心肺聽(tīng)診和拍照片采集信息。”說(shuō)起上門服務(wù)的內(nèi)容，陳宇醫(yī)生如數(shù)家珍，但若發(fā)現(xiàn)哪個(gè)患者“病情突然爆發(fā)”，就迅速轉(zhuǎn)診。多數(shù)情況下，上午聯(lián)系，下午就能住上院。
沈華年已經(jīng)嘗到了轉(zhuǎn)診的“甜頭”。
需要做手術(shù)的他，走的是上級(jí)醫(yī)院的“綠色通道”。“目前，上海試點(diǎn)的各個(gè)區(qū)縣基本都打通了這個(gè)通道，上級(jí)醫(yī)院會(huì)保留一點(diǎn)醫(yī)療資源，來(lái)‘接手’下面的轉(zhuǎn)診患者。”劉紅煒說(shuō)。此外，通過(guò)家庭醫(yī)生，之前看病的“死檔案”也變活了，上級(jí)醫(yī)院不用從頭看起。出院后，患者還能回到家庭醫(yī)生那里繼續(xù)治療。既省了錢，又有連續(xù)性。而與西方國(guó)家不同的是，沈華年、顏媚娟們“簽醫(yī)生”是免費(fèi)的，只用付藥費(fèi)，預(yù)約上門一次15元，對(duì)殘疾人，這15元也免了。
4000人才缺口的背后：待遇相差一半
在歐美，家庭醫(yī)生被稱作居民的“健康守門人”。顏媚娟所在的社區(qū)，已有80%以上的居民簽了家庭醫(yī)生。
“你好陳醫(yī)生，能再替我家老劉查查膽囊嗎？”“你心臟要注意了，等一下幫你做個(gè)心電圖。”上海的家庭醫(yī)生以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，同時(shí)留下24小時(shí)即時(shí)通信電話，以備簽約家庭“叫診”。推開(kāi)服務(wù)中心大門，你能在消毒水味之外，嗅到人情味。
“這里的居民和簽約醫(yī)生彼此熟悉、信任，所以醫(yī)患關(guān)系相比二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，要好很多。”陳宇醫(yī)生告訴記者。
在顏媚娟眼里，家庭醫(yī)生不是生了病才有用，“沒(méi)病更有用”。“我家得心血管病的比較多，陳宇醫(yī)生會(huì)給我們做預(yù)防，平時(shí)家里人也向她咨詢一些健康問(wèn)題。”她說(shuō)，“小病隨時(shí)看，得大病的幾率不就降下來(lái)了？”
但問(wèn)題也擺在眼前：并不是每個(gè)家庭，都能享受到這種個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。
“缺人。”劉紅煒一針見(jiàn)血地指出背后的原因。
他給中國(guó)青年報(bào)記者算了一筆賬。目前，上海在10個(gè)區(qū)縣建立了75家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有家庭醫(yī)生2000多名。但是根據(jù)國(guó)際慣例的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)家庭醫(yī)生對(duì)應(yīng)服務(wù)2500個(gè)居民，或者對(duì)應(yīng)800～1000個(gè)家庭），上海試點(diǎn)一年多，家庭醫(yī)生的缺口仍有4000多人。
不獨(dú)上海市，在山西太原市、江西新余市等試點(diǎn)區(qū)，家庭醫(yī)生制度改革也在啟動(dòng)。但業(yè)內(nèi)共識(shí)是，一名合格的家庭醫(yī)生，首先至少是有資質(zhì)的全科醫(yī)生。而據(jù)媒體公開(kāi)報(bào)道，全國(guó)這樣的醫(yī)生目前只有7.8萬(wàn)人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。
在上海，成為一名家庭醫(yī)生更加“艱難”。
陳宇醫(yī)生告訴記者，在上海，做一名家庭醫(yī)生，至少要5年醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)600學(xué)時(shí)的遠(yuǎn)程理論培訓(xùn)和3～6個(gè)月的實(shí)踐培訓(xùn)。最后考取專業(yè)上崗證，工作之后還要不斷晉級(jí)，同時(shí)，面對(duì)24小時(shí)“叫診”，要有高度的耐心和熱心。
與付出相比，家庭醫(yī)生的待遇卻不是“香餑餑”。
記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，平均下來(lái)，上海一名家庭醫(yī)生的月收入稅前在5000～6000元，這與大醫(yī)院醫(yī)生相比有明顯差距，有的要差一半左右。
陳宇醫(yī)生告訴記者，家庭醫(yī)生的待遇由兩方面構(gòu)成：一是基本工資，二是崗位津貼和勞務(wù)獎(jiǎng)金。“勞務(wù)獎(jiǎng)金就要看誰(shuí)服務(wù)的家庭多、服務(wù)得好，誰(shuí)的收入就高。”
“國(guó)家推出績(jī)效工資后，對(duì)上海這個(gè)制度也有影響。績(jī)效工資面對(duì)的是中西部地區(qū)，重在強(qiáng)基層、?；?，但在上海，相當(dāng)于把家庭醫(yī)生的服務(wù)限定了上限，又回到‘大鍋飯’層面上。”劉紅煒表示，“服務(wù)少了，收入就減少，不利于調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性。”
據(jù)陳宇醫(yī)生介紹，上海試點(diǎn)一年多來(lái)，社區(qū)里的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基本“鎖定”在10名左右。有的醫(yī)生只接待社區(qū)門診，都忙不過(guò)來(lái)，對(duì)患者“叫診”，只能提供電話咨詢。久而久之，信任關(guān)系難以建立。
“我希望，能跟我的醫(yī)生有更多交流，第一時(shí)間得到指導(dǎo)和用藥提示，還能上更多的保健課。”顏媚娟說(shuō)。
劉紅煒告訴記者，為此，上海正在著手建設(shè)一個(gè)包括培訓(xùn)中心、臨床基地、社區(qū)基地在內(nèi)的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，今后計(jì)劃每年培養(yǎng)500名全科醫(yī)師。
“但待遇問(wèn)題得不到解決，人才缺口恐怕會(huì)一直存在。”劉紅煒說(shuō)。
他希望家庭醫(yī)生在收入上，能和大醫(yī)院的醫(yī)生相當(dāng)，至少與同級(jí)別的人員保持平衡。“建議試著把部分醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，交由家庭醫(yī)生管理。如果他服務(wù)得好、管理得好，會(huì)有一部分結(jié)余用作提高待遇。但這個(gè)方案，需要醫(yī)保政策的相應(yīng)扶持。”
基藥制度和觀念都需“調(diào)適”
雖然顏媚娟很滿意她的家庭醫(yī)生，但有時(shí)，也不得不往上級(jí)醫(yī)院跑。
她的理由透著幾分無(wú)奈：“基層醫(yī)院，缺藥。”
中國(guó)青年報(bào)記者了解到，家庭醫(yī)生制度正在嘗試解決醫(yī)改的兩大難題：一是看病排長(zhǎng)隊(duì)，醫(yī)患矛盾突出；二是不合理治療，濫用醫(yī)保。
為此，家庭醫(yī)生改革的另一項(xiàng)重要內(nèi)容是，在保證療效的前提下，對(duì)患者盡量用基本藥物，避免“大處方”。而簽了陳宇醫(yī)生后，顏媚娟一家也樂(lè)意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿藥了。“陳醫(yī)生推薦的藥，不太有花花哨哨的，很多基藥比大醫(yī)院便宜10%～30%，療效也不差。”
但一到月底，某些基藥“斷糧”的風(fēng)險(xiǎn)，隱隱閃現(xiàn)。
“社區(qū)用藥相對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，要單一得多，加上經(jīng)費(fèi)有限，本來(lái)可能有100種藥，到月底一些藥就‘斷檔’了，只剩50種。”陳宇醫(yī)生慨嘆，藥物是治病的“武器”，醫(yī)生沒(méi)了武器，醫(yī)術(shù)再好也力不從心。
這也造成了患者從家庭醫(yī)生身邊“流失”。
據(jù)沈華年觀察，身邊的簽約家庭中，有三成是“因藥流失”的。“1個(gè)月的后20天，就可能沒(méi)藥了，藥品種類也不全。老是去上級(jí)醫(yī)院配藥，一來(lái)二去，大家干脆繞過(guò)家庭醫(yī)生了。”
而據(jù)劉紅煒介紹，目前，國(guó)家規(guī)定的基本藥物是307種，上海增補(bǔ)到了381種，“總量是全國(guó)最多的，基本能夠滿足需求”。但陳宇醫(yī)生建議，國(guó)家不妨進(jìn)一步加大投入，增補(bǔ)基本藥物目錄。“畢竟上海不少人收入比較高，用藥習(xí)慣也千差萬(wàn)別。即使不是‘零差價(jià)’，藥品價(jià)格有適當(dāng)浮動(dòng)，老百姓也是能理解的。”
陳宇醫(yī)生告訴記者，另一個(gè)阻力恐怕更為深遠(yuǎn)：觀念。
“更確切地說(shuō)，是很多老百姓——包括醫(yī)生同行，對(duì)‘什么是家庭醫(yī)生’還不了解，對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平，還不信任。”她回憶，在四五年前這一概念剛剛引入時(shí)，老百姓普遍猶疑，有人在家庭醫(yī)生主動(dòng)上門服務(wù)時(shí)，連門都不敢開(kāi)。
今天，觀念正在調(diào)整，但未有根本改變。上海一項(xiàng)調(diào)查顯示，有75.4%的受訪市民對(duì)家庭醫(yī)生制度表示贊同。但2011年4月另一項(xiàng)全國(guó)范圍的調(diào)查顯示，10.5%的受訪者對(duì)家庭醫(yī)生制度仍不看好，主因是對(duì)醫(yī)術(shù)沒(méi)有信心，顧慮重重。
“其實(shí)，如今家庭醫(yī)生基本都是主治醫(yī)師，只是和三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生在看病分工上有不同。但不少老百姓對(duì)家庭醫(yī)生有成見(jiàn)，寧愿去大醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)。”上海徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站長(zhǎng)任雪雷向媒體表示。
劉紅煒說(shuō)，不管是醫(yī)還是患，對(duì)這個(gè)制度都在由陌生到熟悉。“總結(jié)而言，家庭醫(yī)生制度并不是醫(yī)療衛(wèi)生體系單方面的工作，它的完善和成熟需要很多方面的幫助：財(cái)政要怎樣投入？醫(yī)保制度要怎樣改進(jìn)？撥款的資金管理怎么分配？家庭醫(yī)生的編制是怎樣的？更需要國(guó)家發(fā)改委、人社部等多個(gè)部門‘合力’。”他說(shuō)。
在陳宇醫(yī)生看來(lái)，能成為中國(guó)頭一批家庭醫(yī)生，她很驕傲。“作為‘健康守門人’，如果某項(xiàng)病的發(fā)病率能降低百分之一，就收益無(wú)窮。”她說(shuō)，“由于今天的努力，20～30年后，我們就能收獲成果。”
